[필수서식 1]

‘청년자립도전 사업단’ 참여 신청서 및 개인정보 활용 동의서

1. ○○지역자활센터에서 실시하는 청년자립도전 사업단 참여 조건은 아래와 같습니다.

2. 청년자립도전 사업단 참여조건

구 분	금 액	비 고
임 금	원	- 센터 출석 시 1일 시장진입형 급여(실비포함) 지급 - 내․외부 교육, 현장탐방 등 근로 외의 모든 과정 참여 근로로 인정 - 1일 8시간, 주 5일 근무 원칙
실 비	원	- 1일 실비 지급. 단, 근무일에 한함
주⋅월차수당	있음	- 주⋅월차수당 발생
4대 보험	있음	- 4대 보험 가입대상
기술⋅자격수당	있음	- 기술 ⋅자격수당 지급 대상
청년자립도전 사업단 참여 조건 세부사항
▸ 센터에서 제시하는 시간 참여 ▸ 사례관리 상담 성실 참여 및 자립계획서 작성․실행 ▸ 청년자립도전 사업단 과정 중 진행되는 모든 교육 이수 ▸ 1개 이상의 (국가공인)자격증 취득 ▸ 사업단 운영위원회 필수 참석

○ 참여기간 :     년    월    일  ~    년    월    일

3. 개인정보제공 및 활용 동의

○ 신청인은 보장기관 및 위탁기관에서 시행하는 자활근로사업 관련 기관에 필요한 개인정보 등을 제공․

활용함에 동의합니다.

-정보제공 범위 : 자활근로사업 참여자의 개인정보, 서비스이력, 서비스 연계 및 취․창업 정보 등

-사용목적 : 자활근로사업 사업수행 및 평가 관련 자료 제공

4. 기타사항

○ 청년자립도전 사업단 참여 시 사업 전담자와의 상담 불응 및 3회 이상 연락두절, 본 사업단에서 진행하는 모든 활동 참여 시에 무단 결근, 조퇴, 지각, 폭력, 폭행, 성희롱․ 성폭력, 음주 또는 감독자의 정당한 지시에 불응하는 등 근무태도가 불성실한 경우 사업 참여를 불허하며 조건부수급자는 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있습니다.

○ 위에 게시된 내용 이외의 사항은 『자활사업지침』에 따라 시행되며, 정부방침의 변경 또는 센터

사정에 따라 참여조건은 변경될 수 있습니다.

년     월     일

○○지역자활센터

본인은 위 내용을 충분히 이해하고 규정에 따라 참여할 것이며, 규정 위반에 대한 처분에 대해서도

수용할 것입니다.

□ 신청인 :                    (인)         □ 생년월일 :

[필수서식 2- 지자체 제출 서식〕

청년자립도전 사업단 승인 신청서

센터명
대표자명		사업전담자명
센터 연락처		사업전담자 연락처
사업전담자 이메일
사업전담자 주요경력	기관명	근무기간		수행업무
참여자 현황	참여자명	기존/신규 참여		기존 참여 자활근로 사업단	기존 참여 기간
		기존	신규
외부연계자원 *본 사업 진행 시, 지원받을 수 있는 외부 기관․기업 또는 인력	기관명	담당자		연락처
년 월 일 수행기관명 : ○○지역자활센터 ○ ○ ○(지자체) 장 귀중

[필수서식 3〕

기본면접 기록지

□ 참여자 작성용

※ 상담 전, 아래 내용을 직접 작성해 주시기 바랍니다. 작성에 어려움이 있으시다면 사례관리자에게     문의 바랍니다.

성 명			생년월일		YY-MM-DD
연 령			성 별		□남 □여
연 락 처	집)		비 상 연락처		성명) 관계)
	핸드폰)
					연락처)
주 소	우편번호( )
최종학력	□무학 □초졸 □중졸 □고졸 □초대졸(전공 : ) □대졸(전공 : ) □기타( )		종 교	□천주교 □기독교 □불교 □무교 □기타
건강상태	본인이 생각하는 건강정도를 체크	□양호 □보통 □허약
	신체적	□질병 있음 □질병 없음		□장애 있음 □장애 없음
		질병명: 복용약: □ 있음 _________________________ □ 없음		장애유형: 장애등급:
	심리․정서적	□ 정신질환 있음 □ 정신질환 없음		주요증상: 치료여부: 치료기관: 복용약: □ 있음 _________________________ □ 없음
		□ 심리적 어려움 있음 □ 심리적 어려움 없음		주요증상: 상담 및 대처여부: 상담 및 대처기관: 복용약: □ 있음 _________________________ □ 없음
		□정신장애 있음 □정신장애 없음		장애유형: 장애등급:
	음 주	□음주로 인한 상담 및 치료경험 있음 (상담 및 치료기관: ) □없음
		주로 마시는 술 종류: 음주횟수 : 주( )회 주량 : ( )병 현재 음주 관련 힘든 내용 :
자활센터 선택이유	방문 계기	□지인소개 □주민센터(동사무소) □광고(인터넷,신문) □기타( )
	방문한 주된 이유를 편안하게 적어주세요.

□ 청년자립도전 사업단 전담자 작성용

사례관리번호(*)	YYMMDD-000	접수경로	□본인요청 □지자체 의뢰 □기관내 의뢰 □타 기관 의뢰 □대상자 발굴 □기타_______
접 수 일	YY-MM-DD
상 담 일	YY-MM-DD	상담유형	□방문 □내방 □전화 □기타________
상 담 자
자활사업 참여여부		□신규참여 □재참여

* 사례관리번호는 접수일(연-월-일)별로 자동 번호가 부여되며, 각 단계별로 이를 통해 참여자를 관리함

가족/ 주거사항	혼인관계	□미혼 □기혼 □별거 □사별 □이혼 □사실혼관계(동거) □기타( )
	가구특성 (＊중복체크가능)	□조손가구 □한부모가구 □새터민가구 □공동체가구 □청년 1인 가구 □부부중심가구 □미혼모부가구 □장애인가구 □다문화가구 □기타
기초생활 수급사항	수급유형	□일반수급자 □조건부수급자 □자활특례 □차상위 □개별급여(□의료 □교육 □주거) □기타( )
근로경험 (□없음)	취업경력	□취업기간( )년 □업종( ) □직장명( ) □담당업무( )
	창업경력	□창업기간( )년 □업종( ) □창업내용( )
	자활사업 참여경력	□참여기간( )년 □참여사업단/기업( )
보유자격증 (□없음)	자격증명
전담자 종합의견	자활사업 참여여부 결정	□참여(□신규 □재참여) □미참여 □사회서비스 연계/의뢰( )
	기타 특이사항

[필수서식 4]

자활 사정지

사례관리번호	YYMMDD-000	면 접 일	YY-MM-DD
면 접 자		면접방법	□방문 □내방

【1. 참여자 주요 호소내용】

【2. 일반사항】

성 명		생년월일		사 진 (3cm×4cm)
연 령		성 별	□남 □여
연 락 처	☏	비상연락처	☏
	CP		(성명/관계)
주 소	우편번호
최종학력	□무학 □초중퇴 □초졸 □중중퇴 □중졸 □ 고중퇴 □고졸 □초대중퇴 □초대졸(전공 : ) □ 대중퇴 □대졸(전공 : ) □기타( )
의료급여	□의료급여 1종 □의료급여 2종 □건강보험 □지역보험 □기타 ( )
최초수급시기*	YY-MM
수급경력*	□생계급여 □주거급여 □의료급여 □교육급여 □해산급여 □장제급여 □자활급여

*최초수급시기, 수급경력 : 필요시 지자체 확인

【3. 가족사항】

세대유형		□ 독신가구 □ 부부 □ 부부+자녀 □ 한부모+자녀 □ 3세대가구 □ 형제자매 □ 조부모+손자녀 □ 비혈연 □ 기타( )
가족사항(가구원 수 : 본인포함 명)
관 계	성 명		연령	성별	동거 여부	직업	학력	혼인 관계	건강/장애	소득	비 고
가계도							생태도

【4. 주거/경제사항】

주거형태	□ 단독주택(□원룸 □다가구주택) □ 공동주택(□다세대 □연립주택 □기숙사 □아파트) □ 기타( )
주거 안정도	□ 주거안정 □ 1년 이내 이주필요 □ 당장 이주필요 □ 기타( )
주거소유	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대 □ 기타 ( )
	□ 보증금 : , □ 월세 : , □ 관리비 :
수입상태	가계근로소득	□ 근로수입( )만원 □ 기타( )만원
	근로소득 외	□ 공공부조( )만원 □ 수당( )만원 □ 자녀지원( )만원 □ 연금( )만원 □ 기타( )만원
지출상태	월평균 지출( )만원 / 주요지출내역(1순위 : / 2순위 : /3순위 : )
부채상태	□ 부채금액( )만원 □ 부채사유( )
신용상태	□ 신용양호 □ 신용불량 □ 파산신청 □ 파산면책 □ 개인회생 □ 워크아웃 □ 전환대출 신청 □ 기타( )

【5. 근로능력】

건강상태		신체적 건강상태		복용약물종류			의사처방 복용약물			약물종류:
										복용기간:
							비처방 복용약물			약물종류:
										복용기간:
							중독성 약물
				질 병			의사 진단명 :
							병원방문 : 월 회
				수술이력			□수술연도 : ( )년 □수술내용( )
				장 애			장애종류 :
							장애등급 :
				신체적 건강상태에 대한 주관적 평가			□양호 □보통 □허약
		심리정서적 건강상태		심리정서적 건강상태에 대한 주관적 평가			□양호 □보통 □상담 및 치료필요
최근 5년 직업훈련이력 (총 회)
교육기간			훈련기관명		훈련내용			이수여부			중단사유
-
-
-
-
-
근로능력
보유 자격증	1					2			3
*취득희망자격증	1순위					2순위			3순위
희망직업훈련과정	1순위					2순위			3순위
상급학교 진학여부	□상급학교 진학 희망				희망하는 진학 과정
	□상급학교 진학 비희망				□고등학교 □전문대 □대학교 □대학원 □기타( )

*취득희망 자격증과 취업희망업종과 비교하여 연관성이 없는 경우 확인 필요

【6. 근로경력】

주요 취업경력
취업기간	업종	직장명		담당내용			고용형태		급 여		퇴직사유
YY-MM~YY-MM
주요 창업경력(자영업)
창업기간	업종	구체적 사업내용				폐업사유			창업지원기관명			매출액 (월만원)
YY-MM~YY-MM
최근5년 정부일자리사업 참여(총 회), 자활사업 제외한 지자체 중앙 지원사업
참여기간	사업구분		소관부처		프로그램명			프로그램내용		종결사유
YY-MM~YY-MM

【7. 희망근로조건】

희망근로조건
취업희망업종	1순위		2순위	3순위
희망 근무여건	이동가능 수단	□ 도보 □ 대중교통 □ 기타
	최대 이동가능거리	( )분
희망최저 근무수준	임금수준 : 월 ( )만원
	근무일수 : 월 ( )일, 주( )시간
	고용형태 : □ 정규직 □ 계약직 □ 파트타임 □ 기타 ( )

【8. 자활 애로사항 및 자활경로에 대한 참여자와의 합의사항】

사례관리서비스
자활 시 애로사항 (간단 체크)	□ 가족관계(갈등, 자녀, 부양, 폭력 등) □ 정신건강(우울, 알코올 등) □ 경제(부채, 신용회복, 파산 등) □ 주거환경(임대주택 등) □ 기타	□ 사회관계(이웃, 친구, 종교 등) □ 의료(질병, 신체장애) □ 직업능력(나이, 학력, 기술부족, 교육 등) □ 이동/교통 □ 근로의욕
합의된 자활 경로	□ 취업(□일반취업 □자활기업취업) □ 창업(□일반창업 □자활기업창업) □ 자활근로사업단 배치( )	합의된 역량 강화	자격증 취득	상급학교진학
			□미취득	□미진학
			□취득	□진학
			( )	( )

[활용서식 1]

자활역량 평가표

참여자명		사정 일시		담당자	(인)
영 역	내 용	평가기준		배점기준	평 가	비 고
개인적 상황 (55)	연 령 (10)	34세이하		10
		35세 ~ 44세		8
		45세 ~ 55세		6
		56세 이상		2
	근로의지 (10)	상		10
		중		5
		하		0
	학 력 (5)	제4직능 수준(~ 대학, 대학원교육 수준)		5
		제3직능 수준(~ 고등, 기술교육 수준)		4
		제2직능 수준(~ 중등교육 수준)		3
		제1직능 수준(~ 초등교육 수준)		2
	근로능력 (5)	8시간이상 근로가능 및 비장애		5
		4시간 이상 근로가능		3
		4시간 미만 근로가능		0
	질병정도 (정서심리) (10)	질병 없음		10
		단기치료(3월 이내)가 필요한 질병		8
		장기치료가(6월 이내) 필요한 질병		6
		만성질환(6월 이상)		0
	경력단절 기간 (10)	1년 이하		10
		2년 ~ 3년		8
		4년 ~ 5년		6
		6년 이상		4
		경력 없음		0
	자격증 보유 (5)	2개 이상		5
		1개 이상		4
		자격증은 없으나 기술은 있음		3
		없음		0

영 역	내 용		평가기준	배점기준	평 가	비 고
환경적 상황 (25)	공적부조 (현금급여) (10)		최대수령액의 0 ~ 43%	10
			최대수령액의 44 ~ 50%	8
			최대수령액의 51 ~ 70%	6
			최대수령액의 71% 이상	4
	가족사항 (10)		장애요소 없음	10
			서비스 연계시 즉시 해소	8
			부분 돌봄대상 1명이상	6
			부분 돌봄대상 2명이상	4
			직접 돌봄대상 1명이상	0
	신용정도 (5)		관련 없음	5
			개인 회생 및 신용회복 필요	3
			파산필요	0
담당자 의견 (20)	참여자의 자립의지 및 서식 태도(0/2/4/6/8/10)
	취업 가능성(0/2/4/6/8/10)
합 계
Supervisor 평가점수(-5점 ~ +5점)
진단･평가 결과		□ A그룹 : 단기 성과대상 (80~100점) □ B그룹 : 중기 성과대상 (60~79점) □ C그룹 : 장기 성과대상 (0~59점)		점

[참고서식 1]

사례관리 욕구조사지

1. 건강의 욕구(신체적․ 정신적 건강문제)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
신체적 건강	지속적인 관리를 요하는 만성질환으로 일상생활의 불편함이 있습니까? (질환명: ) 예/ 고혈압, 당뇨 등	0	1	2	3
	과거 수술이나 상해(교통사고 등)로 인하여 일상생활의 불편함이 있습니까? (질환명: ) 예/ 각종 암, 뇌졸중, 교통사고 등	0	1	2	3
정신적 건강	정서적으로 불안하며 스트레스를 자주 느끼십니까? *우울하거나 슬픈 기분이 지속된다/ 자주 화가 나거나 짜증이 난다/ 걱정과 불안이 지속된다	0	1	2	3
	불안과 스트레스로 밤에 잠을 청하지 못하고 불면증에 시달리십니까?	0	1	2	3
	집에 항상 술을 준비해 두어 습관적(주 3회 이상)으로 술을 마십니까? 혹은 술로 잠을 청하는 경우가 있습니까?	0	1	2	3
	정신질환, 과도한 음주, 인터넷사용, 게임이나 도박, 기타 정신적 문제로 다른 생활에 문제가 생기고 있습니까? (직장 결근, 대인기피, 육아 및 가사 기피, 외출 자제 등)	0	1	2	3

※ 자기관리 중 건강과 관련된 기초조사입니다.

운동	0) 매일 1) 주2~3회 2) 주1회 3) 한달에 1~2회
식사	0) 일3회 1) 일2회 2) 일1회 3) 기타( )
흡연	0) 흡연하지 않음 1) 일1갑 이하 2) 일1갑 3) 일2갑 이상
음주	0) 술을 마시지 않음 1) 월1~2회 2) 주1~2회 3) 주3회 이상 ※ 1회 평균 주량( 병)

2. 가족관계 및 돌봄의 욕구(가족구성원의 갈등완화, 긍정적 관계, 보육, 간병 등)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다		상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
가족 관계	가족구성원들은 대체로 원만한 관계를 유지하고 있습니까? *배우자간, 형제자매간, 부모-자녀간, 조부모-자녀간, 시부모․장인간	0	1		2	3
	가족구성원들의 무관심으로 인해 외롭다고 느끼거나 심리적 고통을 경험하고 있습니까?	0	1		2	3
	가족 내 갈등 및 문제로 도움을 요청하거나 상담을 할 수 있는 친척, 지인, 기관 등이 있습니까?	아니오			예
		3			0
질 문		전혀 문제가 없다		약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다		심각한 수준 이다
가족 돌봄	가족 중 아동 ․ 노인 ․ 장애인에 대한 돌봄 부담으로 고달프고 여유가 없다고 느끼십니까?	0		1	2		3
	지난 1년간 아동․노인․장애인 등에 대한 돌봄 부담으로 인하여 가족원을 포기하거나 죽고 싶다는 생각을 하였습니까?	0		1	2		3

※ 초․중․고 자녀가 있는 경우만 응답하세요.

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
자녀 교육 (초․중․고 자녀가 있는 경우만 응답)	자녀의 학업 성적이 우수한 편이나 적극적으로 지원해주지 못해 걱정 및 심리적 부담이 되고 있습니까? *자녀의 학교 성적 정도 ①상 ②상중 ③중 ④하	0	1	2	3
	자녀가 또래친구 및 대인 관계의 어려움을 겪고 있습니까?	0	1	2	3
	자녀가 심리정서적인 불안(ADHD 등)으로 어려움을 겪고 있습니까?	0	1	2	3
	자녀 지원을 위한 서비스가 필요하십니까? ①멘토링서비스 ②교육서비스 ③의료서비스 ④기타( )	0		3
	(기타 요청사항)

3. 사회적 관계의 욕구(주변인물 및 사회적 집단 내에서의 관계형성과 유지)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
친인척, 이웃 관계	이웃, 친인척 등과의 친교모임에 참석하는데 어려움을 느끼거나 부담감을 갖고 있습니까?	0	1	2	3
	이웃, 친인척 등 다른 사람들과의 갈등으로 인한 스트레스 때문에 어려움이 있습니까?	0	1	2	3
소속된 집단 및 사회생활	여러 사람 앞에 나서거나 모르는 사람과 친해지는 데에 두려움을 느끼고 있습니까?	0	1	2	3
	직장동료와의 갈등으로 인한 스트레스가 있습니까?	0	1	2	3
	활동하고 있는 종교단체, 친교모임 등이 있습니까? ① 종교단체 ② 친목모임 ③ 기타( )	아니오		예
		3		0

※ 어려운 일이 있을 때 도움을 받을 수 있는 친척, 친구, 이웃의 여부를 체크 해주세요.      또한 어떤 부분을 도움 받을 수 있는지를 함께 체크 해주세요(중복체크 가능)

종류	구분	상담	물품	금전	기타
부모님 및 친척	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상
친구	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상
이웃	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상

4. 가정 경제의 욕구(기본적인 생활에 필요한 경제적 문제해결 및 기본적 자산관리)

질 문		전혀 문제가 없다		약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다		심각한 수준 이다
생활환경	현재 거주지의 생활환경이 열악(습기, 곰팡이, 반지하, 바퀴벌레 등)하여 이사하고 싶은 욕구가 있습니까?	0	1		2	3
	거주지의 위생상태(습기, 곰팡이, 바퀴벌레 등)가 본인이나 가족의 건강, 생활에 지장이 있을 정도로 영향을 미치고 있습니까?	0	1		2	3
	혹시 지난 1년간 집 주변에 쓰레기 혹은 고물 등을 쌓아두어 이웃들로부터 항의를 듣거나 민원제기를 받은 경험이 있습니까?	아니오			예
		0			3
의식주 관련 일상 생활	지난 1년 동안 돈이 없어서 2달 이상 집세가 밀렸거나 집세를 낼 수 없어서 집을 옮긴 적이 있습니까?	0			3
	지난 1년 동안 돈이 없어서 전기세, 전화세, 수도세 중 하나 이상을 내지 못해 전기, 전화, 수도 등이 끊긴 적이 있습니까?	0			3
	지난 1년 동안 돈이 없어 추운 겨울에 난방을 하지 못한 적이 있습니까?	0			3
자산관리	가구의 자산을 관리하고 싶은 생각이 있으나 능력이 부재하여 자산관리의 어려움이 있습니까? *관리할 자산이 없을 경우 아니오 ‘0’에 체크	0			3
	우리 가정에 금융기관, 카드빚, 사채, 이웃에게 빌린 돈 등 갚아야 할 빚이 있습니까?	0			3
지난 1년간 경제적 어려움으로 인해 심각한 우울을 경험하거나 자살을 생각해 본 경험이 있습니까?		0			4

※ 개인이 보유하고 있는 자산에 관한 질문입니다. 해당되는 것을 체크 해주세요.(중복체크 가능)

□민간보험  □은행 적금  □주식 및 펀드  □계  □내일키움통장  □희망키움통장

□기타(                                                      ) □없음

5. 향후 자립관련 문항

1) 향후 자립 방향을 어떻게 계획하고 계십니까?

① 취업        ② 창업        ③ 기타(                           )

2) 어떤 직종의 취․창업을 계획하고 계십니까? (                         )

3) 귀하가 계획하시는 취업, 창업 등의 자립가능성에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 가능성이 매우 높다       ② 가능성이 높은 편이다       ③ 그저 그렇다

④ 가능성이 낮은 편이다     ⑤ 가능성이 거의 없다

4) 귀하는 향후 어느 정도 시간이 지나면 자립이 가능할 것으로 생각하십니까?

① 1년 이내    ② 2~3년      ③ 3~4년      ④ 4~5년    ⑤ 5년 이상

5) 귀하의 자립(취업, 창업 등)에 있어서 어려움으로 예측되는 것은 무엇입니까?(중복체크 가능)

① 마땅한 기술을 가지고 있지 못하다

② 학력이 낮다

③ (신입으로 취업하기에는) 나이가 너무 많다

④ 건강상의 문제가 있다

⑤ 어떠한 직장이 있는지 취업정보를 얻기가 어렵다

⑥ 일을 하는 동안 집안일(육아, 노부모, 장애인 가족 병간호 등)을 돌보아 줄 사람이 없다.

⑦ 기타(                                                          )

6) 자립 계획

최종목표		( □ 취업 / □ 창업 / □ 기타 )
단계	기간	계획수립 및 세부목표	기관 요청사항
1단계	2018년 7월~ 2019년 6월(1년)
2단계	2019년 7월~ 2020년 6월(2년)
3단계	2020년 7월~ 2021년 6월(3년)

※ 상담자 의견

[필수서식 5〕

직업카드 활용하기

성명 :              날짜 :

1. 직업카드 분류단계

구분	좋아하는 직업	결정할 수 없는 직업	싫어하는 직업
카드개수

2. 주제찾기 단계

순위	좋아하는 직업	선택 이유	싫어하는 직업	선택 이유
1
2
3
4
5

3. 선호유형 찾기 단계

홀랜드 유형	좋아하는 직업			합계
	카드 개수	점수
R(Realistic, 실재형)		×3	=
I(Investigative, 탐구형)		×3	=
A(Artistic, 예술형)		×3	=
S(Social, 사회형)		×3	=
E(Enterprising, 진취형)		×3	=
C(Conventional, 관습형)		×3	=

〔필수서식 6〕

SWOT 자기 분석

SWOT방식을 통한 자기 분석 : ◯◯◯의 강점, 약점, 기회, 장애물을 기록

내부 환경적 요인
S(Strengths) -나의 강점 (잘하는 것, 좋아하는 것, 되고 싶은 것 등)	W(Weaknesses) -나의 약점(싫어하는 것, 부족한 점 등)
외부 환경적 요인
O(Opportunities) -자활 성공을 위한 기회	T(Threats) -자활을 방행하는 장애물

〔필수서식 7〕

자활성공을 위한 전략 수립

◯◯◯의 자활성공을 위한 전략 수립

	S(Strengths)	W(Weaknesses)
O (Opportunities)	SO는 강점을 사용해 기회를 활용하는 전략	WO는 약점을 극복함으로써 자신의 기회를 활용하는 전략
T (Threats)	ST는 강점을 가지고 위협을 회피하거나 최소화하는 전략	WT는 약점을 최소화하고, 위협을 회피하거나 최소화하는 전략

〔필수서식 8〕

실천 과제

◯◯◯의 전략 성공을 위한 실천 과제

1
2
3
4
5

[필수서식 9]

IAP(자립경로)

사례관리번호		참여자명
작성일
□ 자가진단
장 점 (잘하는 것, 하고 싶은 것 등)
단 점 (문제점, 취업장애요인 등)
□ 자신의 자활계획
청년자립도전 사업단 참여 후, 본인의 계획(목표-취․창업, 자격증 취득, 상위학교 진학 등)에 대해 기록해주시기 바랍니다. *기 수립한 전략, 계획을 중심으로 실현 가능성 있게 기록
단기목표 (1년 이내)
장기목표 (3년 이내)
□ 합의된 자활경로 및 요청사항
목표경로	□취업 (□일반취업 □자활기업 □사회적 경제 관련 기업 취업) □창업 (□일반취업 □자활기업 □사회적 경제 관련 기업 창업) □기타
지역자활센터로부터 도움을 받고 싶은 것(필요한 것)

[필수서식 10]

ISP(자활지원계획) / 실행 점검

참여자명		서비스 기간

구 분	참여자의 제시된 욕구 (애로사항)		합의된 욕구 및 목표		자활지원계획		실행점검				비 고
	순위	내 용	욕구(서술)	목 표	제공서비스	실행기간 (청년자립도전 사업단 전체기간)	세부내용	연계기관	담당자	연락처
취업 ․ 창업 지원	1	부모님에게 더 이상 경제적으로 의존하고 싶지 않다. (경제적인 독립희망)	전문자격증 취득을 위한 공부 희망	직업상담사 자격증 취득	교육기관 소개 및 교육비 지원	00년 00월~00년 00월 ■청년사업단□근로	여성인력개발센터 교육과정 참여	◯◯여성인력개발센터 교육팀	똑똑이	123-4567
	2					~ □청년사업단□근로
						~ □청년사업단□근로
복지 서비스 지원	1	부모님과 말이 안통해서 대화를 하면 자주 싸운다.	부모님과의 갈등해결	부모님과 싸우지 않는 대화방법 배우기	효과적인 커뮤니케이션 기법 교육 연계	00년 00월~00년 00월 □청년사업단□근로	자체 교육 참여(인간관계)
							커뮤니케이션 교육 참여	◯◯리더십훈련센터	킹스맨	789-1234
		구분체크 : (가족관계)					갈등해결교육참여	◯◯리더십훈련센터	킹스맨	789-1234
	2					~ □청년사업단□근로
		구분체크 : ( )
						~ □청년사업단□근로
		구분체크 : ( )

년    월    일

참여자 :               (인)   /   청년자립도전 사업단 전담자 :               (인)

〔필수서식 11〕

역량강화 활동일지

활동일		활동장소
활동분야	□교육 □현장탐방 □자격증취득 □직업정보탐색
활동내용
소감
향후 계획
오늘의 명언	사람은 스스로가 성취하고 획득할 수 있다고 생각하는 바에 따라 성장한다. 만약 자신이 되고자 하는 기준을 낮게 잡으면, 그 사람은 더 이상 성장하지 못한다. 만약 자신이 되고자 하는 목표를 높게 잡으면, 그 사람은 위대한 존재로 성장할 것이다. 일반 사람이 하는 보통의 노력만으로도 말이다. - 피터 드러커, ‘프로페셔널의 조건’에서

* 역량강화활동일지는 바인더 형식으로 제작하여 활용하기를 제안

- 한 달을 기준으로 하여 A4 사이즈 두 쪽으로 출력․컷팅하여 개인별 바인더에 끼워서 사용

- 오늘의 명언 : 휴넷(www.hunet.co.kr) 사이트 내 ‘휴넷 명언집 시리즈’를 다운받아서     참여자들에게 도움이 될 명언을 수록하여 서식 제작

* 필수서식 11-1을 바인더 앞에 부착 : 개인의 인생목표 수립 및 과정 기록하고 확인 유도

〔필수서식 12〕

인생목표 계획

〔필수서식 13〕

운영위원회 활동일지

일시		장소
참석자
사업단 운영현황
구성원 활동현항
안건토의	안건		결정사항
	1.		1.
	2.		2.
	3.		3.
	4.		4.
공지사항 및 정보안내
차기회의 일정

〔필수서식 14〕

사업 만족도 조사지

본 사업 만족도 조사는 청년자립도전 사업단 참여 1년 되는 시점에서 진행되며, 참여자들의   취업 역량강화를 위한 단계에서 진행된 프로그램을 중심으로 진행합니다. 조사의 결과는 차후에   진행될 프로그램의 개선과 보완을 위한 기초자료로만 활용될 예정이오니, 진솔하게 응답하여   주시기 바랍니다. 감사합니다.

Ⅰ. 응답자 일반사항

1. 성별 : ①남자      ②여자

2. 연령 : ①10대      ②20대      ③30대

3. 총 자활근로사업단(청년 자립도전사업단 포함) 참여 기간 :         년    월 ~       년    월

4. 학력 : ①중졸    ②고졸    ③전문대졸    ④대졸   ⑤(전문대․대학)휴학중

⑥검정고시    ⑦기타 :

5. 혼인상태 : ①미혼     ②기혼     ③이혼     ④사별     ⑤별거     ⑥동거

6. 소속 (광역)지역자활센터명 :

Ⅱ. 역량강화활동

- 참여자들의 자활 목표를 달성할 수 있도록 취업역량을 강화하기 위하여 역량강화활동들을     진행하였습니다. 그 활동들에 대하여 귀하는 어느 정도 만족하였는지 또는 도움이      되었는지 등을 평가하여 주시기 바랍니다.

만족도 ․ 도움 정도가 높을수록 높은 점수에 √표시하시면 됩니다.

번호	문 항	7점	6점	5점			4점	3점		2점	1점
7	교육시간은 적당하였습니까? (1일 4시간, 10일)
8	교육내용(자존감 향상, 리더십, 이력서 작성, 면접기술, 비즈니스 매너, 특강, 자활관련 교육, 장점찾기 등)이 귀하의 취업역량 및 취업의지를 높이는데 도움이 되었습니까?
9	현장탐방은 귀하의 취업역량 및 취업의지를 높이는데 도움이 되었습니까?
10	직업체험 기간(3개월)은 적당하였습니까?	□적당		□길다				□짧다
11	직업체험은 귀하의 취업역량 및 직장생활 이해도를 높이는데 도움이 되었습니까?
12	귀하는 취․창업에 필요한 자격증을 취득하였습니까?	□ 예 ☞13번으로						□ 아니오 ☞13-1번으로
13	본 사업이 자격증을 취득하는데 도움이 되었습니까? ☞14번으로
13-1	자격증을 취득하지 않은 이유는 무엇입니까?	□필요 없음			□시험탈락				□준비중
13-2	향후 1년 이내에 자격증 취득 계획이 있습니까? ☞16번으로	□계획있음			□계획없음				□모름
14	사업단으로부터 자격증 취득을 위해 어떤 지원을 받았습니까?	□교육비		□공부시간					□급여보충
		□학습장소제공				□기타( )
15	취득한 자격증이 귀하가 취․창업을 하기 위해 도움이 되리라 생각하십니까?
16	사업단 운영위원회 활동이 귀하의 취업역량 강화에 도움이 되었습니까?
17	사업단 운영위원회 활동이 귀하의 정서적 안정과 지지망 형성에 도움이 되었습니까?
18	사업단 운영위원회 활동이 귀하의 문제해결에 도움이 되었습니까?
19	청년자립도전 사업단 전담자의 역량강화활동 진행에 대한 전문성은 어느 정도?
20	귀하의 취업역량강화를 위해 진행한 역량강화활동에 대한 전반적인 만족도는 어느 정도입니까?

21. 역량강화활동들이 참여자들에게 더욱 실질적인 도움을 주고 효과적으로 진행되기       위해서 개선되어야 할 사항이 있다면, 구체적으로 기술해주시기 바랍니다.

(                                                                         )

- 소중한 의견 감사합니다. -

〔필수서식 15〕

상담일지

상담일		상담장소
참여자명		상담자명
상담수행단계	□모집단계 □계획수립단계 □역량강화단계 □청년자립활동단계 □평가단계 □기타 :
상담목적
상담내용
상담결과 / 개입방안
비고

[필수서식 16]

근로(교육) 참여 확인서

기관명			담당자
주소			전화번호
업무(교육) 내용
날짜	요일	활동내용			비고
/	월
/	화
/	수
/	목
/	금
/	토
/	일
담당자 의견

기관명 :                        담당자 :                (인)

〔필수서식 17〕

인턴 근로계약서

당사자의 표시

사업주 ○○○(갑)	· 업체명 : · 사업자등록번호 : · 주 소 : · 대표자 :
근로자 ○○○(을)	· 성 명 : · 주민등록번호 : · 주 소 : · 전화번호 :

계약 특약사항

인턴사원 의뢰기관(병)	“갑”은 “을”의 근무현황 제공 및 근로계약 해지에 대한 협의를 아래의 자와 하여야 한다. · 센터명 : · 사업자등록번호 : · 주 소 : · 대표자 :

사업주 ○○○을(를) “갑”으로 하고, 근로자 ○○○을(를) “을”이라 하고, 인턴사업 의뢰기관을 “병‘으로 하여 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 계약의 목적 : “갑”과 “을”은 아래의 근로조건을 성실히 이행할 것을 약정하며      근로계약을 체결한다.

2. 고용관계 및 적용법률

- 「근로기준법」, 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」등을 적용한다.

3. 근로계약기간 : ○○○○년 ○○월 ○○일 ~ ○○○○년 ○○월 ○○일

※ “을”이 6개월 동안만 기술·경력을 쌓을 동안에는 “갑”은 고용유지 확약서를    “병”에게   제출하지 않으나, 6개월을 연장(총 1년)할 경우 고용유지확약서(6개월   이상 고용)를 “병”에게 제출해야 한다.

4. 근로시간 및 휴게

- 근로시간 : ○○시 ○○분부터 ○○시 ○○분까지(1일 ○시간)

- 휴게시간 : ○○시 ○○분부터 ○○시 ○○분까지

5. 근무부서 및 수행업무

- 근무장소 및 부서 :

- 채용기간 중 수행업무 :

6. 휴일 :    주   요일

7. 임금 : “병”은 “을”이 인턴으로 근무하는 기간 동안의 급여를 “을”에게 지급하며,     주 5일(1일 8시간) 이외의 근무에 대하여는 “갑”이 지급하여야 한다.

- “갑”은 “병”이 “을”에게 지급하는 급여 이외에 추가 급여를 “을”에게 지급할 수      있으며, 추가 급여 지급 시 그 내역을 “병”에게 알려야 한다.

- “병”은 “을”의 사회보험료를 부담하여야 한다.

8. 근로계약서 교부

- “갑” 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 “을”의 교부요구와 관계없이 “을”에게 교부하여야 한다.(근로기준법 제17조 이행)

9. 업무 현황에 대한 공유

- “갑”은 “을”의 근태현황, 업무내용, 추가급여 지급 내역 등을 매월 말일까지 “병”에게 고지하여야 하며, “병”의 “을”에 대한 인턴사원 근무와 관련한 정보를 요청할 경우 이를 제공하여야 한다.

10. 근로계약의 해지(해고)에 관한 사유

- 업무수행능력 부족, 업무태만, 신체·정신상의 장애로 직무수행 불가, 고의·중과실로 손해초래, 업무량 변화·예산 감축 등으로 고용조정이 필요할 경우, “갑”은 “병”과 협의하여 근로계약을 해지할 수 있다.

11. 기타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주)	사업체명 : 주 소 : 대 표 자 : (서명)	사업자등록번호 :
(근로자)	성명 : 주소 : 전화번호 :	주민등록번호 :
(의뢰처)	센터명 : 주 소 : 대표자 : (서명)	사업자등록번호 :

〔필수서식 18〕

청년인턴사원 고용유지 확약서

사업장(업체) 현황
사업자명		대 표 자
주 소 지	(전화 )
사업자등록번호		사업자등록일
자활인턴사원 인적사항
성 명		주민등록번호
주 소		전화번호
자활인턴사원 지원 신청 내용
지원기간
고용유지 확약 내용(인턴사원을 6개월 이상 고용할 경우에만 작성)
고용일자		고용유지기간
위와 같이 청년자활사업 참여자를 우리 사업장에서 인턴사원으로 근무할 수 있도록 지원을 신청하고, 6개월 이상 인턴사원으로 근무 후 상기와 같이 고용을 유지할 것을 확약합니다. 20 . . . 확약인 ： (인) ○ ○ ○ 지역자활센터장 귀하
1. 고용유지 확약기간은 6개월 이상이어야 함 2. 고용유지 확약기간을 준수하지 않는 업체에 대해서는 3년간 인턴형 자활근로 지원을 금지함

〔필수서식 19〕

종결 보고서

사례관리번호

참여자명

작성일

수급유형

근로 활동 참여 현황

근로유형

인턴형

창업형

자활근로형

□ 일반수급자    □ 조건부수급자(생계급여)

□ 개별급여(□의료 □교육 □주거)

□ 자활특례      □기타(       )

기업명

참여시작일

참여종료일

1. 【종결/중도탈락 사유】

IAP 상의 자활목표

종결사유

중도탈락사유

□일반기업취업               □일반기업창업

□자활기업취업               □자활기업창업

□사회적경제 관련기업 취업   □사회적경제 관련기업 창업

□복지서비스 연계            □중도탈락

□사업부적응 □거주이전

□건강문제

□기타

세부종결결과

(연동)

□취업

□일반기업

업체명	업종	업무유형	근로조건

□자활기업

□사회적경제

□창업

□일반기업

창업개시일자	대표자명	창업업종	상호명

□자활기업

□사회적경제

□자활근로사업단

□자활근로사업단

업체명	업종	업무유형	근로조건

기타 목표

자격증 취득

취득 희망 자격증 종류

상위학교 진학 목표

진학 희망 학교 단계

□자격증 취득

□진학 목표

□자격증 미취득

□비진학 목표

기타 목표 결과

자격증 취득

취득 자격증 종류

상위학교 진학 목표

진학한 학교

□자격증 취득

□진학 목표

□자격증 미취득

□비진학 목표

종결결정일

【2. 사후관리 계획】

【3. 종합의견】

참여자

사례관리자

〔필수서식 20〕

사후관리 계획서

참여자 성명		참여자 성별/나이	□ 남 □ 여 ( 세)
참여자 주소
연락처		긴급연락처
자활사업 시작일		자활사업 종결일
사례관리 시작일		사례관리 종결일
사례관리 종결 유형	□ 장기목표 달성 □ 단기목표 달성 □ 상황호전 □ 자활사업단 중도탈락 □ 사례관리 거절 □ 연락두절 □ 이사 □ 사망 □ 타서비스기관으로 의뢰 □ 기타 ( )

자활센터 주요 사례관리 이력
현상황 요약
사후 관리 요구 서비스
사후관리 기간			사후 관리 방법	□ 전화상담 □ 대면상담 □ 가정/방문상담 □ 서비스 외뢰 □ 기타( )
주요 서비스 내용
사례관리사 의견
추후 계획	□ 재개입 □ 타기관 서비스 의뢰 □ 종결확정 □ 기타( )
사례관리사	(인)	작성날짜

〔필수서식 21〕

분기 보고서

□사업기간 :                         □제출일 :

기관명				대표자명
사업전담자명				사업전담자 연락처
사업단 승인일				참여자수			중도탈락자수
예산현황(총액) *단위 : 천원	수입액			지출액			잔액
월별 사업수행내용 및 결과	월	수행내용			수행결과
	8	① ② ③ ④			① ② ③ ④
	9
	10
참여자 특이사항	참여자명		특이사항(문제․어려움 등)			개입방법 및 결과
지원이 필요한 사항	지역자활센터				중앙자활센터

〔필수서식 22〕

연말 보고서

□ 사업기간 :                         □ 제출일 :

기관명			대표자명
사업전담자명			사업전담자 연락처
사업단 승인일			참여자수		중도탈락자수
예산현황(총액) *단위 : 천원	수입액		지출액		잔액
세부지출내역 *단위 : 천원	인건비		사업비		사업비 중 *교육비
사업수행내용 및 결과 (구체적으로)	활동명	수행내용			수행결과
참여자 특이사항	참여자명	특이사항(문제․어려움 등)			개입방법 및 결과

* 교육비 : 자격증 취득 교육, 내부교육 전문 강사비, 상급학교 진학 공부교재비,

외부교육 참가비

〔필수서식 23〕

최종 사업 결과보고서

□ 사업기간 :                       □ 제출일 :

기관명				대표자명
사업전담자명				사업전담자 연락처
사업단 승인일				참여자수							중도탈락자수
결산현황(총액) *단위 : 천원	수입액			지출액							잔액
세부지출내역 *단위 : 천원	인건비			사업비							사업비 중 *교육비
참여자 취․창업결과 ↓ 취 업 : 명 창 업 : 명 미취업 : 명	참여자명	취업			창업			기업명			업종		취․창업일
		일반	자활		일반	자활
참여자 자격증 취득 결과 ↓ 취 득 : 명 미취득 : 명	참여자명	취득			미취득			취․창업 연계(○,×)			취득 자격증명
지역자원연계 결과	사업명	연계기업명					지역자원 연계 내용				지역자원연계 결과
운영위원회결과	운영위원회 횟수								운영위원회 참여자수

◎ 지역자활센터에서의 본 사업에 대한 취지(목적, 목표)

◎ 활동 내용 및 결과

* 3년 간의 모든 활동 기록, 특히 운영위원회가 참여자들에 어떤 영향을 미쳤는지 기록

◎ 참여자 성장추이 점검 결과 : 개인별 성장 정도 및 의미

◎ 사업에 대한 참여자들의 만족도 결과

◎ 청년자립도전 사업단의 의의와 향후 개선방안 제안

*위의 주제는 각종 조사결과, 사업 진행하면서 느낀 점, 참여자들의 성장 변화 정도(긍정적, 부정적), 활동에 참여한 참여자들의 피드백 등을 기반으로 하여 자유롭게 서술하시기 바랍니다. (A4 4장 이내)

◎ 활동 사진 첨부 : 압축파일로 첨부

〔필수서식 24〕

참여자별 사업 참여 결과

참여자명	참여기간	취․창업 결과						자격증 취득 결과		상급학교진학 결과
		취업		기업명	창업		기업명	취득	*미취득 (사유)	진학	미진학
		일반기업	자활기업		일반기업	자활기업

*자격증 미취득의 경우, 그 이유를 기록

[필수서식 25]

초기 과정 적응도 모니터링 지표

참여자 성명		사업단 참여일		모니터링 일시

1	해당 참여자는 모집 단계 중 「초기 면접」을 완료하였습니까?										□예 (1-1로)		□아니오 (1-2로)
1-1	□ 초기 면접 수행 날짜:						□ 초기 면접 완료 날짜:
	□ 해당 참여자의「초기 면접」의 참여 태도는 어떠하였습니까?
	□ 매우 적극적		□ 적극적인 편		□ 소극적인 편					□ 매우 소극적
1-2	□「초기 면접」미완료 이유:
	□「초기 면접」보완 및 완료 계획:							□ 완료 날짜:
2	해당 참여자는 참여 단계 중 「참여자 교육」을 완료하였습니까?									□예 (2-1로)			□아니오 (2-2로)
2-1	□ 참여자 교육 수행 날짜:				□ 완료된 교육명:
	□ 해당 참여자의「참여자 교육」의 참여 태도는 어떠하였습니까?
	□ 매우 성실함		□ 성실한 편		□ 불성실한 편					□ 매우 불성실
2-2	□「참여자 교육」미완료 이유:
	□「참여자 교육 」보완 및 완료 계획:							□ 완료 날짜:
3	해당 참여자는 사정 단계 중 「욕구 조사」를 완료하였습니까?										□예 (3-1로)			□아니오 (3-2로)
3-1	□ 욕구 조사 수행 날짜:					□ 욕구 조사 완료 날짜:
	□ 해당 참여자의「욕구 조사」의 참여 태도는 어떠하였습니까?
	□ 매우 적극적	□ 적극적인 편				□ 소극적인 편				□ 매우 소극적
3-2	□「욕구 조사」미완료 이유:
	□「욕구 조사 」보완 및 완료 계획:							□ 완료 날짜:
4	해당 참여자는 사정 단계 중 「직업 심리 검사」를 완료하였습니까?										□예 (4-1로)			□아니오 (4-2로)
4-1	□ 직업 심리 검사 날짜:					□ 직업 심리 검사 완료 날짜:
	□ 해당 참여자의「직업 심리 검사」의 참여 태도는 어떠하였습니까?
	□ 매우 적극적	□ 적극적인 편				□ 소극적인 편				□ 매우 소극적
4-2	□「직업 심리 검사」미완료 이유:
	□「직업 심리 검사 」보완 및 완료 계획:							□ 완료 날짜:
5	해당 참여자는 사정 단계 중 「개인별 자립 계획」을 수립하였습니까?										□예 (5-1로)			□아니오 (5-2로)
5-1	□ 개인별 자립 계획 수립 날짜:					□ 개인별 자립 계획 수립 완료 날짜:
	□ 해당 참여자의「개인별 자립 계획」수립의 참여 태도는 어떠하였습니까?
	□ 매우 적극적	□ 적극적인 편				□ 소극적인 편				□ 매우 소극적
5-2	□「개인별 자립 계획」수립 미완료 이유:
	□「개인별 자립 계획」수립 보완 및 완료 계획:							□ 완료 날짜:

[필수서식 26]

참여자 자가 평가 체크리스트

참여자 성명		사업단 참여일		평가 일시

※ 아래의 문항을 읽고 귀하에게 해당되는 부분에 □에 √표시 하세요.

1	귀하는 현재 관심을 갖고 있는 진로와 관련된 자격증을 보유하고 있습니까?					□예 (1-1로)	□아니오 (1-3으로)
	1-1. 자격증명:		1-2. 취득일자:
	1-3. 자격증 미취득 사유:

2	현재 관심을 갖고 있는 진로와 관련해 필요한 자격증이 있습니까?					□예 (2-1로)	□아니오 (3으로)
	2-1. 자격증명:		2-2. 필요 사유:

3	현재 관심을 갖고 있는 진로와 관련해 진학 등 필요한 교육이 있습니까?					□예 (3-1로)	□아니오 (4로)
	3-1. 교육명:		3-2. 필요 사유:
	3-3. 교육 수료 능력	□ 충분함 □ 불충분	3-4. 불충분한 사유:

4	귀하의 가족 관계는 어떻습니까?						* 아래 모두 체크 후 5번으로
	□ 부와의 관계	□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨			□ 해당 없음
	□ 모와의 관계	□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨			□ 해당 없음
	□ 형제‧자매와의 관계	□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨			□ 해당 없음
	□ 친인척과의 관계	□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨			□ 해당 없음
	□ 배우자와의 관계	□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨			□ 해당 없음
	□ 자녀와의 관계	□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨			□ 해당 없음

5	귀하의 친구 관계는 어떻습니까?	□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨

6	귀하의 근로 의지는 어떻습니까?	□ 매우 높음	□ 높은 편	□ 낮은 편	□ 전혀 없음

7	귀하의 근로 능력은 어떻습니까?	□ 매우 높음	□ 높은 편	□ 낮은 편	□ 전혀 없음

8	귀하의 현재 고용 가능성을 10점 만점 중 몇 점으로 평가하십니까? 점
□ 이력서 작성 능력			□ 매우 높음	□ 높은 편	□ 낮은 편	□ 전혀 없음
□ 면접 능력			□ 매우 높음	□ 높은 편	□ 낮은 편	□ 전혀 없음
□ 신체 건강			□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨
□ 심리적‧정신적 건강			□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨
□ 법적 문제			□ 문제 없음	□ 문제 있는 편	□ 문제 많은 편	□ 매우 나쁨
		□ 채무, 신용 불량 문제	□ 문제 없음	□ 문제 있는 편	□ 문제 많은 편	□ 매우 나쁨

내 용		매우 그렇다	그런 편이다	그렇지 않은 편이다	전혀 그렇지 않다
1	나는 지난 일주일 동안 슬픈 감정을 느낀 적이 없다.
2	나는 지난 일주일 동안 자살 충동을 느낀 적이 없다.
3	나는 요즘 이전보다 짜증을 더 내지 않는다.
4	나는 요즘 이전과 다름없이 잠을 잘 잔다.
5	요즘 내 식욕은 이전과 다름없다.
6	나는 가치있는 사람이다.
7	나는 좋은 성품을 가졌다고 생각한다.
8	나는 대체적으로 성공한 사람이다.
9	나는 자랑할 것이 많다.
10	나는 나 자신에게 만족한다.
11	나는 새로운 환경에 쉽게 적응한다.
12	나는 어려운 상황에 부딪혀도 빠르게 판단할 수 있다.
13	나는 타인과의 갈등상황에 직면하는 것이 두렵지 않다.
14	나는 나와 생각이 다른 사람과도 잘 어울릴 수 있다.
15	나는 따뜻한 사람이라는 말을 자주 듣는다.
16	나는 새로운 사람에게 무엇인가를 함께 하자고 제안할 수 있다.
17	나는 타인과 의견이 다를 때 내가 틀릴 수도 있음을 인정할 수 있다.
18	나는 타인이 나를 무시하거나 배려하지 않을 때에도 나의 권리를 지킬 수 있다.
19	나는 타인의 문제에 큰 흥미가 없어도 공감적 관심을 보일 수 있다.
20	나는 타인의 합리적이지 않은 요청이나 부탁을 거절할 수 있다.
21	나는 나의 흥미와 적성에 맞는 전공이나 진로를 선택할 수 있다.
22	나는 힘든 상황에서도 좌절하지 않고 목표로 하는 진로를 위해 끝까지 노력할 수 있다.
23	나는 불가능한 경우를 만나면 다른 진로로 계획을 변경할 수 있다.
24	나는 이력서를 잘 작성할 수 있다.
25	나는 면접을 성공적으로 준비할 수 있다.
26	나는 지난 한 달 동안 나의 진로에 대해 부모님, 친구, 선후배 등과 이야기를 나눈 적이 있다.
27	나는 지난 한 달 동안 진로와 관련된 자료(인터넷, 책, 안내 자료 등)를 찾아 본 적이 있다.
28	나는 지난 한 달 동안 진로에 대해 상담하기 위해 지원 기관(지역자활센터, 고용복지[eqn: {} ^{+}]센터 등)에 방문한 적이 있다.
29	나는 지난 한 달 동안 직업 훈련 등을 받은 적이 있다.
30	나는 진로와 관련된 적성을 알아보기 위해 검사를 받아본 적이 있다.

※ 아래의 문항을 읽고 귀하에게 해당되는 부분에 □에 √표시 하세요.

[필수서식 27]

청년 자립도전사업단 사전평가지-전담관리자 평가용

참여자 성명		사업단 참여일		평가 일시		평가 담당자	(인)

※ 아래의 문항을 읽고 참여자에게 해당되는 부분에 □에 √표시 하세요.

1	해당 참여자는 진로와 관련된 자격증이 있습니까?					□예 (1-1로)	□아니오 (1-3으로)
	1-1. 자격증명:		1-2. 취득일자:
	1-3. 자격증 미취득 사유:

2	해당 참여자의 진로와 관련해 필요한 자격증이 있습니까?					□예 (2-1로)	□아니오 (3으로)
	2-1. 자격증명:		2-2. 필요 사유:

3	해당 참여자의 진로와 관련해 진학 등 필요한 교육이 있습니까?					□예 (3-1로)	□아니오 (4로)
	3-1. 교육명:		3-2. 필요 사유:
	3-3. 교육 수료 능력	□ 충분함 □ 불충분	3-4. 불충분한 사유:

4	해당 참여자의 가족 관계는 어떻습니까?						* 아래 모두 체크 후 5번으로
	□ 부와의 관계	□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨			□ 해당 없음
	□ 모와의 관계	□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨			□ 해당 없음
	□ 형제‧자매와의 관계	□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨			□ 해당 없음
	□ 친인척과의 관계	□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨			□ 해당 없음
	□ 배우자와의 관계	□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨			□ 해당 없음
	□ 자녀와의 관계	□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨			□ 해당 없음

5	해당 참여자의 친구 관계는 어떻습니까?	□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨

6	해당 참여자의 근로 의지는 어떻습니까?	□ 매우 높음	□ 높은 편	□ 낮은 편	□ 전혀 없음

7	해당 참여자의 근로 능력은 어떻습니까?	□ 매우 높음	□ 높은 편	□ 낮은 편	□ 전혀 없음

8	해당 참여자의 현재 고용 가능성은 어떻습니까? □ 고용가능성 점수(10점 만점): 점
□ 이력서 작성 능력			□ 매우 높음	□ 높은 편	□ 낮은 편	□ 전혀 없음
□ 면접 능력			□ 매우 높음	□ 높은 편	□ 낮은 편	□ 전혀 없음
□ 신체 건강			□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨
□ 심리적‧정신적 건강			□ 매우 좋음	□ 좋은 편	□ 좋지 않은 편	□ 매우 나쁨
□ 법적 문제			□ 문제 없음	□ 문제 있는 편	□ 문제 많은 편	□ 매우 나쁨
		□ 채무, 신용 불량 문제	□ 문제 없음	□ 문제 있는 편	□ 문제 많은 편	□ 매우 나쁨

[필수서식 28]

청년 자립도전사업단 1차·2차 평가지-전담관리자 평가용

참여자 성명		사업단 참여일		평가 일시		평가 담당자	(인)

※ 아래의 문항을 읽고 참여자에게 해당되는 부분에 □에 √표시 하세요.

1	지난 사업 참여 기간 동안 해당 참여자는 진로와 관련된 자격증을 취득하였습니까?					□예 (1-1로)	□아니오 (1-3으로)
	1-1. 자격증명:		1-2. 취득일자:
	1-3. 자격증 미취득 사유:

2	해당 참여자의 진로와 관련해 더 필요한 자격증이 있습니까?					□예 (2-1로)	□아니오 (3으로)
	2-1. 자격증명:		2-2. 필요 사유:

3	지난 사업 참여 기간 동안 해당 참여자는 진학을 하거나 교육을 수료하였습니까?							□예 (3-1로)		□아니오 (3-4로)
	3-1. 교육명:		3-2. 진학일:		3-3. 수료일:
	3-4. 진학이나 교육 수료 미경험 사유:

4	해당 참여자에게 지원이 더 필요한 교육이 있습니까?					□예 (4-1로)	□아니오 (5로)
	4-1. 교육명:		4-2. 필요 사유:

5	지난 사업 참여 기간 동안 해당 참여자의 가족 관계는 향상되었습니까?						□예 (5-1로)	□아니오 (5-2로)
5 -1	□ 부와의 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 해당없음	□ 사유:
	□ 모와의 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 해당없음	□ 사유:
	□ 형제‧자매와의 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 해당없음	□ 사유:
	□ 친인척과의 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 해당없음	□ 사유:
	□ 배우자와의 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 해당없음	□ 사유:
	□ 자녀와의 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 해당없음	□ 사유:
	5-2. 가족 관계에 긍정적 변화가 없는 이유:

6	지난 사업 참여 기간 동안 해당 참여자의 친구, 동료 관계는 향상되었습니까?					□예 (6-1로)	□아니오 (6-2로)
6 -1	□ 친구관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 동료관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편
	□ 사업팀장 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 전담관리자 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편
6-2. 친구, 동료 관계에 긍정적 변화가 없는 이유:

7	지난 사업 참여 기간 동안 해당 참여자의 근로 의지는 향상되었습니까?					□예 (7-1로)	□아니오 (7-2로)
7 -1	□ 근로 의지	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 현재 근로 의지 점수(10점 만점): 점
	□ 근로 의지 향상 이유:
	7-2. 근로 의지에 긍정적 변화가 없는 이유:

8	지난 사업 참여 기간 동안 해당 참여자의 근로 능력은 향상되었습니까?					□예 (8-1로)	□아니오 (8-2로)
8 -1	□ 근로 능력	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 현재 근로 능력 점수(10점 만점): 점
	□ 근로 능력 향상 이유:
	8-2. 근로 능력에 긍정적 변화가 없는 이유:

9	지난 사업 참여 기간 동안 해당 참여자의 근로 태도는 좋아졌습니까?							□예 (9-1로)	□아니오 (9-2로)
9 -1	□ 근로 태도	□ 매우 향상 □ 향상된 편		□ 현재 근로 태도 점수(10점 만점): 점
	□ 지각 횟수		□ 줄었다 □ 줄지 않았다	□ 무단결근 횟수			□ 줄었다 □ 줄지 않았다
	□ 작업장 무단이탈 횟수		□ 줄었다 □ 줄지 않았다	□ 사업장 규정 위반 횟수			□ 줄었다 □ 줄지 않았다
	□ 직무에 불성실히 임하는 정도		□ 줄었다 □ 줄지 않았다	□ 사업장 내에서의 갈등			□ 줄었다 □ 줄지 않았다
	□ 근로 태도 향상 이유:
	9-2. 근로 태도에 긍정적 변화가 없는 이유:

10	지난 사업 참여 기간 동안 해당 참여자의 고용 가능성은 높아졌습니까?						□예 (10-1로)	□아니오 (10-2로)
10 -1	□ 고용 가능성	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 현재 고용 가능성 점수(10점 만점): 점
	□ 이력서 작성 능력	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 면접 능력		□ 매우 향상 □ 향상된 편
	□ 신체 건강	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 심리적‧정신적 건강		□ 매우 향상 □ 향상된 편
	□ 법적 문제	□ 모두 해결 □ 해결 중	□ 채무, 신용 불량 문제		□ 매우 향상 □ 향상된 편
	□ 고용가능성 향상 이유:
	9-2. 고용 가능성에 긍정적 변화가 없는 이유:

11	중간 평가일 기준, 해당 참여자의 계획은 무엇입니까?							□ 긍정적종결 (11-1로)	□ 미종결 (11-2로)
11-1		□ 취업 예정	□ 취업 예정 일자:		□ 취업 예정 회사:		□ 취업 예정 직무:
		□ 창업 예정	□ 창업 예정 일자:		□ 창업 예정 회사:		□ 창업 예정 직무:
		□ 진학 예정	□ 진학 예정 일자:		□ 진학 예정 기관:
11-2		□ 사업단 참여 지속		□ 사유:
		□ 참여자의 자활사업 종결		□ 사유:

[필수서식 29]

청년 자립도전사업단 최종 평가지-전담관리자 평가용

참여자 성명		사업단 참여일		평가 일시		평가 담당자	(인)

※ 아래의 문항을 읽고 참여자에게 해당되는 부분에 □에 √표시 하세요.

1	지난 평가 이후 ~ 지금까지 해당 참여자는 진로와 관련된 자격증을 취득하였습니까?					□예 (1-1로)	□아니오 (1-3으로)
	1-1. 자격증명		1-2. 취득일자
	1-3. 자격증 미취득 사유:

2	지난 평가 이후 ~ 지금까지 해당 참여자는 진학을 하거나 교육을 수료하였습니까?							□예 (2-1로)		□아니오 (2-4로)
	2-1. 교육명:		2-2. 진학일:		2-3. 수료일:
	2-4. 진학이나 교육 수료 미경험 사유:

3	해당 참여자에게 지원이 더 필요한 자격증 취득 과정이나 교육이 있습니까?					□예 (3-1로)	□아니오 (3-3으로)
	3-1. 과정명		3-2. 필요 사유:
	3-3. 추후 지원 여부 및 사유:

4	지난 평가 이후 ~ 지금까지 해당 참여자의 가족 관계는 향상되었습니까?						□예 (4-1로)	□아니오 (4-2로)
4 -1	□ 부와의 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 해당없음	□ 사유:
	□ 모와의 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 해당없음	□ 사유:
	□ 형제‧자매와의 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 해당없음	□ 사유:
	□ 친인척과의 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 해당없음	□ 사유:
	□ 배우자와의 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 해당없음	□ 사유:
	□ 자녀와의 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 해당없음	□ 사유:
	4-2. 가족 관계에 긍정적 변화가 없는 이유:

5	지난 평가 이후 ~ 지금까지 해당 참여자의 친구, 동료 관계는 향상되었습니까?					□예 (5-1로)	□아니오 (5-2로)
5 -1	□ 친구관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 동료관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편
	□ 사업팀장 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 전담관리자 관계	□ 매우 향상 □ 향상된 편
	5-2. 친구, 동료 관계에 긍정적 변화가 없는 이유:

6	지난 평가 이후 ~ 지금까지 해당 참여자의 근로 의지는 향상되었습니까?					□예 (6-1로)	□아니오 (6-2로)
6 -1	□ 근로 의지	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 현재 근로 의지 점수(10점 만점): 점
	□ 근로 의지 향상 이유:
	6-2. 근로 의지에 긍정적 변화가 없는 이유:

7	지난 평가 이후 ~ 지금까지 해당 참여자의 근로 능력은 향상되었습니까?					□예 (7-1로)	□아니오 (7-2로)
7 -1	□ 근로 능력	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 현재 근로 능력 점수(10점 만점): 점
	□ 근로 능력 향상 이유:
	7-2. 근로 능력에 긍정적 변화가 없는 이유:

8	지난 평가 이후 ~ 지금까지 해당 참여자의 근로 태도는 좋아졌습니까?							□예 (8-1로)	□아니오 (8-2로)
8 -1	□ 근로 태도	□ 매우 향상 □ 향상된 편		□ 현재 근로 태도 점수(10점 만점): 점
	□ 지각 횟수		□ 줄었다 □ 줄지 않았다	□ 무단결근 횟수			□ 줄었다 □ 줄지 않았다
	□ 작업장 무단이탈 횟수		□ 줄었다 □ 줄지 않았다	□ 사업장 규정 위반 횟수			□ 줄었다 □ 줄지 않았다
	□ 직무에 불성실히 임하는 정도		□ 줄었다 □ 줄지 않았다	□ 사업장 내에서의 갈등			□ 줄었다 □ 줄지 않았다
	□ 근로 태도 향상 이유:
	8-2. 근로 태도에 긍정적 변화가 없는 이유:

9	지난 평가 이후 ~ 지금까지 해당 참여자의 고용 가능성은 높아졌습니까?						□예 (9-1로)	□아니오 (9-2로)
9 -1	□ 고용 가능성	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 현재 고용 가능성 점수(10점 만점): 점
	□ 이력서 작성 능력	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 면접 능력		□ 매우 향상 □ 향상된 편
	□ 신체 건강	□ 매우 향상 □ 향상된 편	□ 심리적‧정신적 건강		□ 매우 향상 □ 향상된 편
	□ 법적 문제	□ 모두 해결 □ 해결 중	□ 채무, 신용 불량 문제		□ 매우 향상 □ 향상된 편
	□ 고용 가능성 향상 이유:
	9-2. 고용 가능성에 긍정적 변화가 없는 이유:

10	최종 평가일 기준, 해당 참여자의 향후 계획은 무엇입니까?							□ 긍정적종결 (10-1로)	□ 미종결 (10-2로)
10-1		□ 취업 예정	□ 취업 예정 일자:		□ 취업 예정 회사:		□ 취업 예정 직무:
		□ 창업 예정	□ 창업 예정 일자:		□ 창업 예정 회사:		□ 창업 예정 직무:
		□ 진학 예정	□ 진학 예정 일자:		□ 진학 예정 기관:
10-2		□ 사업단 참여 지속		□ 사유:
		□ 참여자의 자활사업 종결		□ 사유: