첨부 1.

청년희망키움통장 사업 관련 서식

[서식 1] 희망･내일키움통장 참여(변경) 신청서	27

＜참고4＞  청년희망키움통장 심사표(시･군･구(읍･면･동) 서류심사 용)(안)	30

[서식 2] 희망･내일·청년희망키움통장 참여 결정(추천) 통지서	31

[서식 3] 희망･내일키움통장 적립중지(취소·해제) 신청서	32

[서식 4] 희망･내일키움통장 해지(철회) 신청서	33

[서식 5] 희망･내일키움통장 적립금 지급 요구서	34

[서식 6] 개인정보 제공 및 활용 동의서	35

[서식 7] 근로활동 및 소득신고서	37

[서식 8] 자산형성지원금 지급 확인서	39

[서식 9] 희망 ･ 내일·청년희망키움통장 이행계획서 (예시)	40

[서식 10] 청년희망키움통장 전환가입 신청서	41

[서식 1] <개정 2018.5.25 >	[1 면]
가입연도		희망･내일․청년희망키움통장 참여(변경) 신청서	※ 처리기간 - 희망Ⅰ․내일 20일 - 희망Ⅱ 70일 - 청년희망 15일
가입기수
가입은행	□ 하나은행
구분	□ 청년희망키움통장(생계 수급 청년)	□ 내일키움통장 ο 시장진입형 ο 시장진입형(금융) ο 사회서비스형 ο 사회서비스형(비수익형) ο 인턴·도우미형
□ 희망키움통장Ⅱ(주거·교육 수급자 및 차상위자)
□ 희망키움통장Ⅰ(생계·의료 수급자)
신청자	성 명		주민등록번호		휴대전화
전화번호
주 소		전자우편
비상연락	관계		성명		연락처
직 업		근무지명		근무기간	~
근무형태	□ 상용직(정규직) □ 임시직(계약직, 기간제) □ 일용직 □ 아르바이트(시간제근로자) □ 자영업자
가입자	성 명		주민등록번호		신청인과의 관계		전화번호
휴대전화
적립 및 가구 정보	1. 월별 저축액 (약정금액)	원 ※ 저축기간은 최대 36개월 ※ 청년희망키움통장의 경우 해당 없음
2. 신청동기	□ 신문, 인터넷, 방송 등 매스컴홍보 □친구, 이웃 등 권유 □주민센터 안내 □ 기타( )
3. 세대유형	□ 1인가구 □ 부부 □부부+자녀 □한부모+자녀 □3세대가구(조부모+부모(부부)+자녀) □ 형제자매 □ 조부모+손자녀 □비혈연 □기타______________
4. 가구특성	□ 노인가구 □ 다문화가구 □새터민가구 □ 소년소녀가장 □ 장애인가구 □기타__________
5. 저축액 사용계획
- 저축목적	□ 주택구입･임대 □ 본인･자녀의 고등교육･기술훈련 □ 창업･운영자금 □ 의료비 □ 개인자산형성(ISA·일반적금) □ 국민연금·고용보험·건강보험 본인부담금 □ 가구원 돌봄비용 □ 결혼자금 □ 그 밖에 자립･자활
- 향후 자립･자활 계획	(자유롭게 기술)
유사 자산형성사업 참여 여부	미참여 / 참여(사업명 : , 기간 : , 수령액 : )
희망･내일키움통장 재가입 여부	최초 / 재가입(사업명 : , 참여기수 : , 적립횟수 : )
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) ※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1. 가구에 취업자 1인 이상일 경우 세대주 혹은 주소득자 1인이 신청하면 됩니다. 2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않습니다. 3. 신청자는 추후 지자체와 연락관계를 가지며, 선정 후 신용교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석하셔야 합니다. 불참시 불이익이 발생할 수도 있습니다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[2 면]

저축 동의서

□ 동의

○ 나는 희망･내일·청년희망키움통장 적립금을 자산형성을 위한 목적으로만 사용할 것입니다.

○ 나는 목적으로 설정한 적립수준을 달성하기 전까지는 매달 저축할 것입니다.

○ 적립금은 목적 달성 시에만 지급 해지 할 수 있습니다.

□ 조건

1. 공통

○  가입 첫 월 본인적금계좌 개설 및 적금을 납입하고, 지원금 정보가 생성되어야 참여가 확정됩니다.

* 청년희망키움통장 가입자의 경우, 본인저축액 납입 의무사항 아님

○  각 프로그램별  지급요건을 충족하지 못하며, 사용용도를 증빙하지 못할 경우 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

* 사용용도 : 주택구입･임대, 본인･자녀의 고등교육･기술 훈련, 사업의 창업･운영자금 등

○   만약 저축목적을 달성하기 전 중도 해지하는 경우 적립된 지원금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없습니다.

○   지자체 및 지역자활센터 등은 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○  계좌관리은행은 매달 정기적으로 가입자의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

2. 프로그램별

○ 희망키움통장Ⅰ(생계 · 의료수급자통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립 + 가구 총 근로·사업소득 하한기준 이상 발생
- 중도해지사유	근로소득 6월 연속 미달, 본인적립금 6개월 연속 미납, 압류･가압류, 탈수급 전 본인 요청시 등
- 지급요건	3년 이내 탈수급(기초생활수급자에서 벗어나는 경우)
○ 희망키움통장Ⅱ(주거 · 급여수급자 및 차상위자통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립
- 중도해지사유	본인적립금 6월 연속 미납, 교육 이수시간 및 사례관리 횟수 미충족, 연 1회 이상 확인조사 실시하여 기준에 부합하지 못하는 경우, 압류･가압류, 3년만기 전 본인 요청시, 사업참여중 수급자 책정시 등
- 지급요건	3년 간 통장 유지 + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담(총6회) 이상 이수

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[3 면]

저축 동의서

○ 내일키움통장(자활근로사업 참여자통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립 + 전월 자활근로사업 성실참여 (월 실제 근무일수 12일이상) * 내일키움수익금의 경우 참여사업단의 수익금에 따라 차등 생성
- 중도해지사유	가입 가능한 자활근로사업 6월 연속 미참여, 본인 6개월 연속 미납, 압류･가압류, 교육 및 사례관리 기준 미달, 지급요건 (가.항 또는 나.항 또는 다.항) 미충족 등
- 지급요건	가. 일반노동시장 또는 자활기업, 사회적기업･협동조합 등 사회적 경제 영역으로 취･창업한 경우(탈수급 포함) + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담 (총6회) 이상 이수 나. 학교 입･복학(방통대, 대학원, 사이버대학 제외) 시 + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담 (총6회) 이상 이수 (금융복지지원사업 제외) 다. 국가기술자격법, 개별법에 의거하여 국가공인된 자격(자격증 등)을 취득한 경우 + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담 (총6회) 이상 이수

○청년희망키움통장(생계수급가구의 청년 통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	본인적금계좌 개설 및 당월 근로·사업소득 소득하한 기준 이상 발생
- 중도해지사유	근로사업소득 6개월 연속 미달, 압류･가압류, 탈수급 전 본인 요청시 등
- 지급요건	3년 이내 탈수급(생계급여 수급자에서 벗어나는 경우)

□ 계약

나는 위의 계약조건들이 지켜지지 않을 경우 희망･내일·청년희망키움통장 자격･지원 등에 대한 모든 효력이 상실되는 것에 대해    동   의   합   니   다.

년      월      일

희망･내일·청년희망키움통장 신청자 (생년월일) (성명) (인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

참고 1

< 청년희망키움통장 심사표(시･군･구(읍･면･동) 서류심사 용)(안) >

신청자 성명		심사자 성명	(서명)	심사점수 (총점)	점

구분

평가기준

평가 내용

배 점

대상

적격

여부

자격요건 충족여부

○ (수급책정) 신청당시 생계급여 수급가구원 중 15~34세인 자

○ (근로상황) 현재 근로활동* 중으로서 근로사업 소득이 1인가구 기준 중위소득 20% 이상인 자

* 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 재정 지원 일자리 사업(자활근로, 공공근로 등) 및 사회적 일자리 서비스 사업(노인･ 장애인일자리사업 등)참여는 근로활동의 범위에서 제외

○ (신용정보) 신청자 본인이 금융채무불이행자인
경우 제외

※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른
가구원으로 설정 가능할 경우 적격처리

○ (제외 업종) 사치성･향락업체, 도박･사행성 업종 종사자

□ 적격

□ 부적격

심사

기준

자립성공 가능성

(20점)

▪저축액 활용 및 자립‧자활계획, 실현가능성

*저축목적은 주택구입･임대, 결혼, 본인･자녀의 고등 교육･기술훈련, 사업의 창업･운영자금 등의 목적

우수	20
양호	16
보통	12
미흡	8
불량	4

통장유지 가능성

(20점)

▪활동능력 및 고용상태 : 건강, 현 고용상태의 지속성, 상시근로자 여부 등

우수	20
양호	16
보통	12
미흡	8
불량	4

가구특성

(20점)

▪한부모가족 또는 18세 미만 아동 부양 가구주, 다문화가족, 북한이탈주민, 장애인이 있는 수급가구 등

구분	배점
충족	20
미충족	0

가구여건 등 지원 필요성

(15점)

▪자가, 전･월세 등 자산 상황 등

높음	15
보통	10
낮음	5

사업이해 및 동의정도

(10점)

▪사업목적에 대한 이해, 사업지침에 대한 동의 정도, 재무 등 교육 참여 의지 등

우수	10
양호	8
보통	6
미흡	4
불량	2

기타평점

(15점)

▪평가자 의견

합계

* 심사결과 총점 70점 미만인자는 부적합 처리

* 동점일 경우 ①가구특성, ②통장유지가능성, ③자립성공가능성 배점 중 높은 순으로 선정

[서식 2]  <개정 2018.1.1 >

희망･내일·청년희망키움통장 참여 결정(추천) 통지서

구분

□ 청년희망키움통장(생계 수급 청년)

□ 내일키움통장

◯ 시장진입형 ◯ 시장진입형(금융) ◯ 사회서비스형

◯ 사회서비스형(비수익형)  ◯ 인턴·도우미형

□ 희망키움통장Ⅱ(주거·교육 수급자 및 차상위자)

□ 희망키움통장Ⅰ(생계·의료 수급자)

신청자

성  명

가입기수

생년월일

휴대전화

근무지명

신청내용

월별 저축액                       원  ※ 저축기간은 최대36개월

※ 청년희망키움통장은 해당없음

구비서류

제출기한

년    월    일까지

본인적립금

입금기한

첫 입금년월일까지 (이후 매월 입금일 20일까지)

※ 청년희망키움통장은 해당없음

귀하를 희망･내일·청년희망키움통장 참여 대상자로 결정(추천)하였으니 아래 구비서류를 갖추어  기한 내에 희망･내일·청년희망키움통장적립 예금 계좌 개설 및 저축액을 입금하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

문의 전화번호 :

귀하

구비서류

○ 신청인이 직접 방문하는 경우 : 신청인 신분증, 도장

○ 대리인이 방문하는 경우

‑ 대리인 신분증, 도장

‑ 신청인의 위임장(인감증명서 1부)

‑ 신청인과의 관계증명서

※ 구비서류에 관한 자세한 내용은 해당 하나은행 지점에 문의하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 3]

희망･내일키움통장 적립중지(취소·해제) 신청서

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망키움통장Ⅰ(생계·의료 수급자)
□	희망키움통장Ⅱ(주거·교육 수급자 및 차상위자)
□	내일키움통장(자활근로사업 참여자)
□	청년희망키움통장(생계 수급 청년)

▪ 구       분 : □ 신청 □ 취소 □ 해제(철회)

▪ 성       명 :

▪ 생 년 월 일 :

▪ 중지요청기간 : ________년 _______ 월부터 _______ 년 ________월 적립분까지 (  차)

▪ 은행계좌번호 :

▪ 주        소 :

▪ 전 화  번 호 :

나는 ___________________사유로 희망･내일·청년희망키움통장을 ____개월간 중지(취소·해제)하고자 합니다.

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

[서식 4]

희망･내일키움통장 해지(철회) 신청서

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망키움통장Ⅰ(생계·의료 수급자)
□	희망키움통장Ⅱ(주거·교육 수급자 및 차상위자)
□	내일키움통장(자활근로사업 참여자)
□	청년희망키움통장(생계 수급 청년)

▪ 성       명 :

▪ 생 년  월 일 :

▪ 은행계좌번호(본인적립금) :

▪ 주  소 :

▪ 전 화  번 호 :

▪ 해 지  종 류 :

- 희망키움통장Ⅰ : □ 지급해지(□ 만기 후 탈수급 □특별중도해지)

□ 일부지급해지(만기성공) □ 환수 해지

- 희망키움통장Ⅱ : □ 지급해지(□만기 □중도) □ 환수 해지

- 내일키움통장   : □ 지급해지(□취업 □창업 □탈수급 □대학 입/복학 □자격취득)

□ 일부지급해지(□근로능력없음 □연령초과)  □ 환수해지

- 청년희망키움통장 : □ 지급해지(□ 만기 후 탈수급 □ 특별중도해지)

□ 일부지급해지(□ 만기 □중도) □ 환수 해지

나는 ____________________________ 사유로 희망･내일·청년희망키움통장을 해지(철회)하고자 합니다.

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                      (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 / 지역자활센터장  귀하

※ 해지 유형에 관계없이 통장 해지할 경우 작성 필수

[서식 5]

희망･내일키움통장 적립금 지급 요구서

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망키움통장Ⅰ(생계·의료 수급자)
□	희망키움통장Ⅱ(주거·교육 수급자 및 차상위자)
□	내일키움통장(자활근로사업 참여자)
□	청년희망키움통장(생계 수급 청년)

▪ 성명 :

▪ 생년월일 :        년        월        일

▪ 지급액 총액 :              원 (본인적립금 :              원, 지원금 :              원)

- 지원금 내역(원)

구분	근로소득 장려금	민간 매칭금	내일근로 장려금	내일키움 장려금	내일키움 수익금	근로소득 공제액
희망Ⅰ
희망Ⅱ
내일
청년

▪ 사용용도 증빙 금액* :                    원

내역**	설명	규모/수량/기간	금액(원)

* 증빙금액 : 지원금의 50%이상

** 증빙내역에 대한 붙임 서류 : 주택임대차계약서, 교육훈련비･의료비 영수증, 창업에 필요한 영수증 등

위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인 :              (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

*  위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 적립금 지급이 취소될 수 있으며 관계 법령에 따라 벌칙이 부과됩니다.

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 / 지역자활센터장  귀하

개인정보 제공 및 활용 동의서

대상자

통장구분

가입기수

성  명

주민등록번호

주  소

연락처

핸드폰

본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제22조 제3항, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조 제1항, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 보건복지부에서 시행하는 희망･내일․청년희망키움통장 사업의 참여자로서 희망･내일․청년희망키움통장 사업을 위해 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용에 관한 사항
수집‧이용 목적	‣ 상품 및 서비스 홍보 및 가입 권유 ‣ 상품 개발, 연구 및 고객 만족도 조사 등
수집‧이용할 항목	‣ 개인식별정보 ‑ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소‧전자우편 주소, 전화 번호 등 연락처 ‣ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 ‑ 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
보유‧이용 기간	위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유‧이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유‧이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
수집‧이용 동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 제공에 관한 사항
제공 받는 자	‣ 희망･내일․청년희망키움통장 운영사업에 필요한 업무처리를 위한 대상기관 ‑ 보건복지부, 중앙자활센터, 사회보장정보원, 하나은행, 한국보건사회연구원, 지역자활센터 등 자활사업위탁기관 및 동 사업 연구조사 기관
제공받는 자의 이용 목적	‣ 희망･내일․청년희망키움통장 운영사업에 필요한 업무 처리, 관리, 연구 개발
제공할 개인정보의 항목	‣ 개인식별정보 ‑ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소‧전자우편 주소, 전화 번호 등 연락처 ‣ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 ‑ 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
변경에 관한 사항	위 제공대상 기관, 이용목적, 제공대상 항목 세부적 내용의 변경이 있을 경우에는 변경 내용을 전화 및 우편, 메일로 공지합니다.
제공받은 자의 개인정보 보유‧이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유･이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유･ 이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의여부	위 목적으로 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보:[주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집‧이용 및 제공 관련 대상자 권리 안내문에 대해 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

년      월      일

성명 :                 서명            또는  (인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

※ 만 14세 미만 대상에 대한 개인정보의 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

[서식 6]

[서식 7]

근로활동 및 소득신고서
수급(권)자	성 명				생년월일
	주 소
취업상태		유 형		□ 상시근로자 □ 임시･일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점 ･ 행상, 농어업 등) □ 기타
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소		(전화: )
소 득		일 당 제		1일임금 원 월평균 근로일수 : 일
		월 급 제		월 평균 총급여 : 원
		자 영 업		월 평균 총소득 : 원
		기 타		월 평균 총소득 : 원 (이전소득일 경우 지원하는곳 : )
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 년 월 일 신고자 : (인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고하는 경우는 ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조(벌칙)에 따라 1년 이하의 징역, 1천만원 이하의 벌금･구류 또는 과료에 처할 수 있습니다.

[서식 8]

자산형성지원금 지급 확인서

확인 요청자

인적사항

성명

주민등록번호

주소

통장 가입자

인적사항

성명

생년월일

관계

□ 본인□ 가족

가입기수

ex) 20**년*기

유형

□ 희망Ⅰ □ 희망Ⅱ
□ 내일   □ 청년희망

가입기간

년  월 ~     년  월

구분	근로소득 장려금	민간 매칭금	내일근로 장려금	내일키움 장려금	내일키움 수익금	근로소득 공제액
희망Ⅰ
희망Ⅱ
내일
청년

용도

개인 자산형성 목적의 ISA 계좌 상품 가입용

위와 같이 근로소득장려금 등이 적립되었음을 확인합니다.

년      월      일

지역자활센터장	직인

1. 현재 지급해지 요건을 충족한 가구(탈수급 등)만 발급 가능

2. 6개월 연속 근로소득미달(희망키움통장Ⅰ, 청년희망키움통장), 6개월 연속 본인적립금 미납(희망키움통장Ⅰ･Ⅱ)의 경우 해지사유 발생가구로 발급대상에서 제외

* 적립중지기간 전･후 기간도 연속으로 봄

[서식 9]

희망 ･ 내일·청년희망키움통장 이행계획서 (예시)

대상자	성 명		생년월일
	주 소
	연락처		휴대폰
	가입기수	년 월( 기)	만기일자	년 월 일

※ 저축액 사용 용도

□ 주택구입·임대   □ 본인, 자녀의 고등교육·기술훈련

□ 사업 창업·운영자금   □ 자활·자립에 필요한 용도에 사용(ex.의료비) 등

※ 구체적 지출내용(서술식)

ex) 자녀 김희망의 대학 입학금 및 1학년 1학기 등록금(사용처) 500만원(사용금액)을 ʼ17. 2월 중 (사용예정일) 지출하고자 합니다.

1. 본인은 위 용도로 지출할 것을 서약하며 이와 관련된 증빙서류(주택임대차계약서, 본인 또는 자녀의 학자금, 본인 또는 자녀의 훈련·기술비, 기타 자립/자활에 필요한 지출내용 등)는 근로소득장려금/ 내일근로장려금·내일키움수익금 입금 후 6개월 이내 제출하는 것에 동의합니다.

2. 허위 증빙서류로 적립금을 지원받거나 증빙서류 미제출 시 지원금 회수 및 벌칙부과* 등이 이루어질 수 있음에 동의합니다.

* 1년 이하의 징역, 1천만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료(국민기초생황보장법 제49조)

작성일 :                    년   월   일

작성자 성 명 :                  서명 또는 (인)

○ ○ 지역자활센터장  귀하

[서식 10]

청년희망키움통장 전환가입 신청서

※ 희망키움통장Ⅰ가입자에 한하여 청년희망키움통장으로 전환가입 가능합니다.

▪	성명	:
▪	가입기수	:
▪	생년월일	:
▪	주소	:
▪	전화번호	:
▪	희망키움통장Ⅰ 본인적금계좌번호	:
▪	희망키움통장Ⅰ 누적 적립금액		본인적립금 ______________원 근로소득장려금 ______________원
▪	희망키움통장Ⅰ 적립횟수		본인 적립금 적립횟수	_______ 회
			미납횟수	_______ 회 * 적립중지 포함
			※ 희망키움통장Ⅰ의 본인적립금 적립횟수와 미납횟수를 합산한 횟수를 희망키움통장Ⅰ의 가입기간으로 간주
▪	전환가입내용	:	1) 희망키움통장Ⅰ의 본인적금계좌는 청년희망키움통장의 본인적금계좌 신규 개설 전 해지
			2) 누적된 희망키움통장Ⅰ 근로소득장려금은 청년희망키움통장 해지 시 희망키움통장Ⅰ 지급요건*까지 충족할 경우에만 지급(의료수급까지 모두 탈수급 한 경우) 3) 청년키움통장의 가입기간은 희망키움통장Ⅰ에서 가입했던 기간을 포함하여 총 36개월임

본인은 위와 같이 희망키움통장Ⅰ에서 청년희망키움통장으로 전환가입을 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                      (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하