2023년 청년자립도전자활사업단

업무 매뉴얼 활용서식 자료

2023. 11.

#		각종 서식 목록

활용서식	1	청년자립도전자활사업단 승인신청서 (지자체 제출 서식)
	2	청년자립도전자활사업단 사업개시 공문 (개발원 제출 서식)
	3	기본면접기록지
	4	자활사정지
	5	사례관리 욕구조사지
	6	직업카드 활용하기
	7	SWOT 자기 분석
	8	자활성공을 위한 전략 수립
	9	실천과제
	10	IAP(자립경로)
	11	ISP(자활지원계획) / 실행 점검
	12	역량강화 활동일지
	13	인생목표 계획
	14	자조모임 활동일지
	15	역량강화활동 만족도 조사지
	16	상담일지
	17	근로(교육)참여 확인서
	18	청년인턴사원 고용유지 확약서
	19	종결 보고서
	20	사후관리 계획서
	21	참여자 성장 추이 점검표
	22	취·창업성공수당 지급신청서

[활용서식 1] 청년자립도전자활사업단 승인신청서 - 지자체 제출서식

청년자립도전자활사업단 승인신청서
센터명
대표자명		전담관리자명
센터 연락처		사업 전담관리자 연락처
전담관리자 이메일
전담관리자	근무처	근무기간		수행업무
사업단	목표	사업내용		예산
참여자 현황	참여자명	기존/신규 참여		기존 참여 자활근로 사업단	기존 참여 기간
		기존	신규
외부연계자원 *본 사업 진행 시, 지원받을 수 있는 외부 기관․기업 또는 인력	기관명	담당자		연락처
년 월 일 수행기관명 : ○○지역자활센터 ○ ○ ○(지자체) 장 귀중

[활용서식 2] 청년자립도전자활사업단 사업개시 공문 예시(한국자활복지개발원 제출용)

OO 지역자활센터

수신 한국자활복지개발원장

제목 청년자립도전자활사업단 사업 개시 안내

1. 귀 원의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. ○○○시·군·구의 승인을 받아 20○○년 신규사업으로 청년자립도전자활사업단을 붙임과 같이 추진하고자 사업 개시 안내 드립니다.

가. 사업단명: ○○ 청년자립도전자활사업단

나. 사업기간: 20○○. ○○. ○○. ~ 20○○. ○○. ○○.

다. 사업단 참여인원: ○○명

라. 사업장소재지: ○○ 지역자활센터(주소)

마. 사업예산: 금 ○○○,○○○원

붙임 1. 20○○년 청년자립도전자활사업단 지자체 승인 공문 사본 1부

2. 20○○년 청년자립도전자활사업단 사업계획서 1부. 끝.

[활용서식 3〕 기본면접기록지

기본면접기록지

□ 참여자 작성용

※ 상담 전, 아래 내용을 직접 작성해 주시기 바랍니다. 작성에 어려움이 있으시다면 전담관리자에게 문의 바랍니다.

성 명			생년월일			YY-MM-DD
연 령			성 별			□남 □여
연 락 처	집)		비 상 연락처			성명) 관계)
	핸드폰)
						연락처)
주 소	우편번호( )
최종학력	□무학 □초졸 □중졸 □고졸 □초대졸(전공 : ) □대졸(전공 : ) □기타( )		종 교		□천주교 □기독교 □불교 □무교 □기타
건강상태	본인이 생각하는 건강정도를 체크	□양호 □보통 □허약
	신체적	□질병 있음 □질병 없음		□장애 있음 □장애 없음
		질병명: 복용약: □ 있음 ________ □ 없음		장애유형: 장애등급:
	심리․정서적	□ 정신질환 있음 □ 정신질환 없음		주요증상: 치료여부: 치료기관: 복용약: □ 있음 ___________ □ 없음
		□ 심리적 어려움 있음 □ 심리적 어려움 없음		주요증상: 상담 및 대처여부: 상담 및 대처기관: 복용약: □ 있음 ____________ □ 없음
		□정신장애 있음 □정신장애 없음		장애유형: 장애등급:
	음 주	□음주로 인한 상담 및 치료경험 있음 (상담 및 치료기관: ) □없음
		주로 마시는 술 종류: 음주횟수 : 주( )회 주량 : ( )병 현재 음주 관련 힘든 내용 :
지역자활센터 선택 이유	방문 계기	□지인소개 □주민센터(동사무소) □광고(인터넷,신문) □기타( )
	방문한 주된 이유를 편안하게 적어주세요.

□ 청년자립도전자활사업단 전담관리자 작성용

사례관리번호(*)	YYMMDD-000	접수경로	□본인요청 □지자체 의뢰 □기관내 의뢰 □타 기관 의뢰 □대상자 발굴 □기타_______
접 수 일	YY-MM-DD
상 담 일	YY-MM-DD	상담유형	□방문 □내방 □전화 □기타________
상 담 자
자활사업 참여여부		□신규참여 □재참여

* 사례관리번호는 접수일(년-월-일)별로 자동 번호가 부여되며, 각 단계별로 이를 통해 참여자를 관리함

가족/ 주거사항	혼인관계	□미혼 □기혼 □별거 □사별 □이혼 □사실혼관계(동거) □기타( )
	가구특성 (＊중복체크가능)	□조손가구 □한부모가구 □새터민가구 □공동체가구 □청년 1인 가구 □부부중심가구 □미혼모부가구 □장애인가구 □다문화가구 □기타
기초생활 수급사항	수급유형	□일반수급자 □조건부수급자 □자활특례 □차상위 □개별급여(□의료 □교육 □주거) □기타( )
근로경험 (□ 없음)	취업경력	□취업기간( )년 □업종( ) □직장명( ) □담당업무( )
	창업경력	□창업기간( )년 □업종( ) □창업내용( )
	자활사업 참여경력	□참여기간( )년 □참여사업단/기업( )
보유자격증 (□ 없음)	자격증명
전담관리자 종합의견	자활사업 참여여부 결정	□참여(□신규 □재참여) □미참여 □사회서비스 연계/의뢰( )
	기타 특이사항

[활용서식 4] 자활사정지

자활사정지

사례관리번호	YYMMDD-000	면 접 일	YY-MM-DD
면 접 자		면접방법	□방문 □내방

1. 청년참여자 주요 호소내용

2. 일반사항

성 명		생년월일			사 진 (3cm×4cm)
연 령		성 별	□남 □여
연 락 처	☏	비상연락처	☏
	CP		(성명/관계)
주 소	우편번호
최종학력	□무학 □초등학교 □중학교 □ 고등학교 □전문대학 □ 대학교 □대학원 □기타( )			최종학력	□ 졸업 □ 중퇴
의료급여	□의료급여 1종 □의료급여 2종 □건강보험 □지역보험 □기타 ( )
최초수급시기*	YY-MM-dd
수급경력*	□생계급여 □주거급여 □의료급여 □교육급여 □해산급여 □장제급여 □자활급여

* 최초수급시기, 수급경력 : 필요시 지자체 확인

3. 가족사항

세대유형		□ 독신가구 □ 부부 □ 부부+자녀 □ 한부모+자녀 □ 3세대가구 □ 형제자매 □ 조부모+손자녀 □ 비혈연 □ 기타( )
가족사항(가구원 수 : 본인포함 명)
관 계	성 명		연령	성별	동거 여부	직업	학력	혼인관계	건강/장애	소득	비 고
가계도							생태도

4. 주거/경제사항

주거형태	□ 단독주택(□원룸 □다가구주택) □ 공동주택(□다세대 □연립주택 □기숙사 □아파트) □ 기타( )
주거 안정도	□ 주거안정 □ 1년 이내 이주필요 □ 당장 이주필요 □ 기타( )
주거소유	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대 □ 기타 ( )
	□ 보증금 : , □ 월세 : , □ 관리비 :
수입상태	가계근로소득	□ 근로수입( )만원 □ 기타( )만원
	근로소득 외	□ 공공부조( )만원 □ 수당( )만원 □ 자녀지원( )만원 □ 연금( )만원 □ 기타( )만원
지출상태	월평균 지출( )만원 주요지출내역(1순위 : / 2순위 : /3순위 : )
부채상태	□ 부채금액( )만원 □ 부채사유( )
신용상태	□ 신용양호 □ 신용불량 □ 파산신청 □ 파산면책 □ 개인회생 □ 워크아웃 □ 전환대출 신청 □ 기타( )

5. 근로능력

건강상태		신체적 건강상태		복용약물종류			의사처방 복용약물			약물종류:
										복용기간:
							비처방 복용약물			약물종류:
										복용기간:
							중독성 약물
				질 병			의사 진단명 :
							병원방문 : 월 회
				수술이력			□수술연도 : ( )년 □수술내용( )
				장 애			장애종류 :
							장애등급 :
				신체적 건강상태에 대한 주관적 평가			□양호 □보통 □허약
		심리정서적 건강상태		심리정서적 건강상태에 대한 주관적 평가			□양호 □보통 □상담 및 치료필요
최근 5년 직업훈련이력 (총 회)
교육기간			훈련기관명		훈련내용			이수여부			중단사유
-
-
-
-
-
근로능력
보유 자격증	1					2			3
*취득희망자격증	1순위					2순위			3순위
희망직업훈련과정	1순위					2순위			3순위
상급학교 진학여부	□상급학교 진학 희망				희망하는 진학 과정
	□상급학교 진학 비희망				□고등학교 □전문대 □대학교 □대학원 □기타( )

*취득희망 자격증과 취업희망업종과 비교하여 연관성이 없는 경우 확인 필요

6. 취·창업경력

주요 취업경력
취업기간	업종	직장명		담당내용			고용형태		급 여		퇴직사유
YY-MM~YY-MM
주요 창업경력(자영업)
창업기간	업종	구체적 사업내용				폐업사유			창업지원 기관명			매출액 (월만원)
YY-MM~YY-MM
최근5년 정부일자리사업 참여(총 회), 자활사업 제외한 지자체 중앙 지원사업
참여기간	사업구분		소관부처		프로그램명			프로그램내용		종결사유
YY-MM~YY-MM

7. 희망 근로조건

희망근로조건
취업희망업종	1순위		2순위	3순위
희망 근무여건	이동가능 수단	□ 도보 □ 대중교통 □ 기타
	최대 이동가능거리	( )분
희망최저 근무수준	임금수준 : 월 ( )만원
	근무일수 : 월 ( )일, 주( )시간
	고용형태 : □ 정규직 □ 계약직 □ 파트타임 □ 기타 ( )

8. 자활 애로사항 및 자활경로에 대한 참여자와의 합의사항

사례관리서비스
자활 시 애로사항 (간단 체크)	□ 가족관계(갈등, 자녀, 부양, 폭력 등) □ 정신건강(우울, 알코올 등) □ 경제(부채, 신용회복, 파산 등) □ 주거환경(임대주택 등) □ 기타		□ 사회관계(이웃, 친구, 종교 등) □ 의료(질병, 신체장애) □ 직업능력(나이, 학력, 기술부족, 교육 등) □ 이동/교통 □ 근로의욕
합의된 자활 경로	□ 취업(□일반취업 □자활기업취업) □ 창업(□일반창업 □자활기업창업) □ 자활근로사업단 배치( )	합의된 역량 강화		자격증 취득	상급학교진학
				□미취득	□미진학
				□취득	□진학
				( )	( )

[활용서식 5] 사례관리 욕구조사지

사례관리 욕구조사지

1. 건강의 욕구(신체적․ 정신적 건강문제)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
신체적 건강	지속적인 관리를 요하는 만성질환으로 일상생활의 불편함이 있습니까? (질환명: ) * 예) 고혈압, 당뇨 등	0	1	2	3
	과거 수술이나 상해(교통사고 등)로 인하여 일상생활의 불편함이 있습니까? (질환명: )* 예) 각종 암, 뇌졸중, 교통사고 등	0	1	2	3
정신적 건강	정서적으로 불안하며 스트레스를 자주 느끼십니까? *우울하거나 슬픈 기분이 지속된다/ 자주 화가 나거나 짜증이 난다/ 걱정과 불안이 지속된다	0	1	2	3
	불안과 스트레스로 밤에 잠을 청하지 못하고 불면증에 시달리십니까?	0	1	2	3
	집에 항상 술을 준비해 두어 습관적(주 3회 이상)으로 술을 마십니까? 혹은 술로 잠을 청하는 경우가 있습니까?	0	1	2	3
	정신질환, 과도한 음주, 인터넷사용, 게임이나 도박, 기타 정신적 문제로 다른 생활에 문제가 생기고 있습니까? (직장 결근, 대인기피, 육아 및 가사 기피, 외출자제 등)	0	1	2	3

※ 자기관리 중 건강과 관련된 기초조사입니다.

운동	0) 매일 1) 주2~3회 2) 주1회 3) 한달에 1~2회
식사	0) 일3회 1) 일2회 2) 일1회 3) 기타( )
흡연	0) 흡연하지 않음 1) 일1갑 이하 2) 일1갑 3) 일2갑 이상
음주	0) 술을 마시지 않음 1) 월1~2회 2) 주1~2회 3) 주3회 이상 ※ 1회 평균 주량( 병)

2. 가족관계 및 돌봄의 욕구(가족구성원의 갈등완화, 긍정적 관계, 보육, 간병 등)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다		상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
가족 관계	가족구성원들은 대체로 원만한 관계를 유지하고 있습니까? * 배우자간, 형제자매간, 부모-자녀간, 조부모-자녀간, 시부모․-장인간	0	1		2	3
	가족구성원들의 무관심으로 인해 외롭다고 느끼거나 심리적 고통을 경험하고 있습니까?	0	1		2	3
	가족 내 갈등 및 문제로 도움을 요청하거나 상담을 할 수 있는 친척, 지인, 기관 등이 있습니까?	아니오			예
		3			0
질 문		전혀 문제가 없다		약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다		심각한 수준 이다
가족 돌봄	가족 중 아동․ 노인․ 장애인에 대한 돌봄 부담으로 고달프고 여유가 없다고 느끼십니까?	0		1	2		3
	지난 1년간 아동․노인․장애인 등에 대한 돌봄 부담으로 인하여 가족원을 포기하거나 죽고 싶다는 생각을 하였습니까?	0		1	2		3

※ 초․중․고 자녀가 있는 경우만 응답하세요.

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
자녀 교육 (초․중․고 자녀가 있는 경우만 응답)	자녀의 학업 성적이 우수한 편이나 적극적으로 지원해주지 못해 걱정 및 심리적 부담이 되고 있습니까? *자녀의 학교 성적 정도 ① 상 ② 상중 ③ 중 ④ 하	0	1	2	3
	자녀가 또래친구 및 대인 관계의 어려움을 겪고 있습니까?	0	1	2	3
	자녀가 심리정서적인 불안(ADHD 등)으로 어려움을 겪고 있습니까?	0	1	2	3
	자녀 지원을 위한 서비스가 필요하십니까? ① 멘토링서비스 ② 교육서비스 ③ 의료서비스 ④ 기타( )	0		3
	(기타 요청사항)

3. 사회적 관계의 욕구(주변인물 및 사회적 집단 내에서의 관계형성과 유지)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
친인척, 이웃관계	이웃, 친인척 등과의 친교모임에 참석하는데 어려움을 느끼거나 부담감을 갖고 있습니까?	0	1	2	3
	이웃, 친인척 등 다른 사람들과의 갈등으로 인한 스트레스 때문에 어려움이 있습니까?	0	1	2	3
소속된 집단 및 사회생활	여러 사람 앞에 나서거나 모르는 사람과 친해지는 데에 두려움을 느끼고 있습니까?	0	1	2	3
	직장동료와의 갈등으로 인한 스트레스가 있습니까?	0	1	2	3
	활동하고 있는 종교단체, 친교모임 등이 있습니까? ① 종교단체 ② 목모임 ③ 기타( )	아니오		예
		3		0

※ 어려운 일이 있을 때 도움을 받을 수 있는 친척, 친구, 이웃의 여부를 체크 해주세요. 또한 어떤 부분을 도움 받을 수 있는지를 함께 체크 해주세요(중복체크 가능)

종류	구분	상담	물품	금전	기타
부모님 및 친척	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상
친구	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상
이웃	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상

4. 가정 경제의 욕구(기본적인 생활에 필요한 경제적 문제해결 및 기본적 자산관리)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
생활환경	현재 거주지의 생활환경이 열악하여(습기, 곰팡이, 반지하, 바퀴벌레 등) 이사하고 싶은 욕구가 있습니까?	0	1	2	3
	거주지의 위생상태(습기, 곰팡이, 바퀴벌레 등)가 본인이나 가족의 건강, 생활에 지장이 있을 정도로 영향을 미치고 있습니까?	0	1	2	3
	혹시 지난 1년간 집 주변에 쓰레기 혹은 고물 등을 쌓아두어 이웃들로부터 항의를 듣거나 민원제기를 받은 경험이 있습니까?	아니오		예
		0		3
의식주 관련 일상생활	지난 1년 동안 돈이 없어서 2달 이상 집세가 밀렸거나 집세를 낼 수 없어서 집을 옮긴 적이 있습니까?	0		3
	지난 1년 동안 돈이 없어서 전기세, 전화세, 수도세 중 하나 이상을 내지 못해 전기, 전화, 수도 등이 끊긴 적이 있습니까?	0		3
	지난 1년 동안 돈이 없어 추운 겨울에 난방을 하지 못한 적이 있습니까?	0		3
자산관리	가구의 자산을 관리하고 싶은 생각이 있으나 능력이 부재하여 자산관리의 어려움이 있습니까? *관리할 자산이 없을 경우 아니오 ‘0’에 체크	0		3
	우리 가정에 금융기관, 카드빚, 사채, 이웃에게 빌린 돈 등 갚아야 할 빚이 있습니까?	0		3
지난 1년간 경제적 어려움으로 인해 심각한 우울을 경험하거나 자살을 생각해 본 경험이 있습니까?		0		4

※ 개인이 보유하고 있는 자산에 관한 질문입니다. 해당되는 것을 체크 해주세요(중복체크 가능).

□민간보험  □은행 적금  □주식 및 펀드  □계

□내일키움통장  □희망키움통장    □기타(               )    □없음

5. 향후 자립관련 문항

1) 향후 자립 방향을 어떻게 계획하고 계십니까?

① 취업        ② 창업        ③ 기타  (                      )

2) 어떤 직종의 취 ․ 창업을 계획하고 계십니까? (                        )

3) 귀하가 계획하시는 취업, 창업 등의 자립가능성에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 가능성이 매우 높다    ② 가능성이 높은 편이다    ③ 그저 그렇다

④ 가능성이 낮은 편이다  ⑤ 가능성이 거의 없다

4) 귀하는 향후 어느 정도 시간이 지나면 자립이 가능할 것으로 생각하십니까?

① 1년 이내    ② 2~3년      ③ 3~4년      ④ 4~5년    ⑤ 5년 이상

5) 귀하의 자립(취업, 창업 등)에 있어서 어려움으로 예측되는 것은 무엇입니까?(중복체크 가능)

① 마땅한 기술을 가지고 있지 못하다   ② 학력이 낮다

③ (신입으로 취업하기에는) 나이가 너무 많다   ④ 건강상의 문제가 있다

⑤ 어떠한 직장이 있는지 취업정보를 얻기가 어렵다

⑥ 일을 하는 동안 집안일(육아, 노부모, 장애인 가족 병간호 등)을 돌봐줄 사람이 없다.

⑦ 기타(                                                   )

6) 자립 계획

최종목표		( □ 취업 / □ 창업 / □ 기타 )
단계	기간	계획수립 및 세부목표	기관 요청사항
1단계	2019 7월~ 2020년 6월(1년)
2단계	2020년 7월~ 2021년 6월(2년)
3단계	2021년 7월~ 2022년 6월(3년)

※ 상담자 의견

[활용서식 6] 직업카드 활용하기

직업카드 활용하기

성명 :              날짜 :

1. 직업카드 분류단계

구분	좋아하는 직업	결정할 수 없는 직업	싫어하는 직업
카드개수

2. 주제찾기 단계

순위	좋아하는 직업	선택 이유	싫어하는 직업	선택 이유
1
2
3
4
5

3. 선호유형 찾기 단계

홀랜드 유형	좋아하는 직업			합계
	카드 개수	점수
R(Realistic, 실재형)		×3	=
I(Investigative, 탐구형)		×3	=
A(Artistic, 예술형)		×3	=
S(Social, 사회형)		×3	=
E(Enterprising, 진취형)		×3	=
C(Conventional, 관습형)		×3	=

〔활용서식 7〕SWOT 자기 분석

SWOT 자기분석
SWOT방식을 통한 자기 분석 : ◯◯◯의 강점, 약점, 기회, 장애물을 기록
내부 환경적 요인
S(Strengths) -나의 강점 (잘하는 것, 좋아하는 것, 되고 싶은 것 등)	W(Weaknesses) -나의 약점(싫어하는 것, 부족한 점 등)
외부 환경적 요인
O(Opportunities) -자활 성공을 위한 기회	T(Threats) -자활을 방해하는 장애물

〔활용서식 8] 자활성공을 위한 전략 수립

자활성공을 위한 전략 수립
◯◯◯의 자활성공을 위한 전략 수립
	S(Strengths)	W(Weaknesses)
O (Opportunities)	SO는 강점을 사용해 기회를 활용하는 전략	WO는 약점을 극복함으로써 자신의 기회를 활용하는 전략
T (Threats)	ST는 강점을 가지고 위협을 회피하거나 최소화하는 전략	WT는 약점을 최소화하고, 위협을 회피하거나 최소화하는 전략

〔활용서식 9〕실천과제

실천과제
◯◯◯의 전략 성공을 위한 실천과제
1
2
3
4
5

[활용서식 10] IAP(자립경로)-자활정보시스템 양식 활용가능

IAP(자립경로)
사례관리번호		참여자명
작성일
□ 자가진단
장 점 (잘하는 것, 하고 싶은 것 등)
단 점 (문제점, 취업장애요인 등)
□ 자신의 자활계획
청년자립도전 사업단 참여 후, 본인의 계획(목표-취․창업, 자격증 취득, 상위학교 진학 등) 에 대해 기록해주시기 바랍니다. *기 수립한 전략, 계획을 중심으로 실현 가능성 있게 기록
단기목표(1년 이내)
장기목표(3년 이내)
□ 합의된 자활경로 및 요청사항
목표 경로	□취업 (□일반취업 □자활기업 □사회적 경제 관련 기업 취업) □창업 (□일반취업 □자활기업 □사회적 경제 관련 기업 창업) □기타
지역자활센터로부터 도움을 받고 싶은 것 (필요한 것)

[활용서식 11] ISP(자활지원계획)-자활정보시스템 양식 활용가능

ISP(자활지원계획) / 실행점검
								참여자명:				서비스기간:
구 분	참여자의 제시된 욕구 (애로사항)			합의된 욕구 및 목표		자활지원계획				실행점검						비고
	순위	내 용		욕구(서술)	목 표	제공서비스	실행기간 (청년자립도전 사업단 전체기간)			세부내용	연계기관		담당자		연락처
취업 ․ 창업 지원	1	부모님에게 더 이상 경제적으로 의존하고 싶지 않다. (경제적인 독립희망)		전문자격증 취득을 위한 공부 희망	직업상담사 자격증 취득	교육기관 소개 및 교육비 지원	00년 00월~00년 00월 ■청년사업단□근로			여성인력개발센터 교육과정 참여	◯◯여성인력개발센터 교육팀		똑똑이		123-4567
	2						~ □청년사업단□근로
							~ □청년사업단□근로
복지 서비스 지원	1	부모님과 말이 안통해서 대화를 하면 자주 싸운다.		부모님과의 갈등해결	부모님과 싸우지 않는 대화방법 배우기	효과적인 커뮤니케이션 기법 교육 연계	00년 00월~00년 00월 □청년사업단□근로			자체 교육 참여(인간관계)
										커뮤니케이션 교육 참여	◯◯리더십훈련센터		킹스맨		789-1234
		구분체크 : (가족관계)								갈등해결교육참여	◯◯리더십훈련센터		킹스맨		789-1234
	2						~ □청년사업단□근로
		구분체크 : ( )

년    월    일

참여자 :               (인) / 청년자립도전자활사업단 전담관리자 :       (인)

〔활용서식 12〕역량강화 활동일지

역량강화 활동일지

활동일		활동장소
활동분야	□교육 □현장탐방 □자격증취득 □취·창업 교육 □직업정보탐색
활동내용
소감
향후 계획

* 역량강화활동일지는 바인더 형식으로 제작하여 활용하기를 제안

- 한 달을 기준으로 하여 A4 사이즈 두 쪽으로 출력․ 컷팅하여 개인별 바인더에 끼워서 사용

* [활용서식 13]를 바인더 앞에 부착 : 개인의 인생목표 수립 및 과정 기록하고 확인 유도

〔활용서식 13〕인생목표 계획

인생목표 계획
		OOO 님의 인생목표 ( )
		⇩
3년뒤					5년뒤
1. 2. 3. 4.					1. 2. 3. 4.
⇩
10년뒤				15년뒤
1. 2. 3. 4.				1. 2. 3. 4.

〔활용서식 14〕자조모임 활동일지

자조모임 활동일지
일시		장소
참석자
청년사업단 운영 현황
구성원 활동 현항
안건 토의	안건		결정사항
	1.		1.
	2.		2.
	3.		3.
	4.		4.
공지사항 및 정보안내
차기 회의 일정

[활용서식 15〕역량강화활동 만족도 조사지

역량강화활동 만족도 조사지

본 사업 만족도 조사는 청년자립도전자활사업단 역량강화활동(임파워먼트Ⅰ단계) 종료 시점에서 진행되며, 청년참여자들의 취업 역량강화를 위한 단계에서 진행된 프로그램을 중심으로 진행합니다. 조사의 결과는 차후에 진행될 프로그램의 개선과 보완을 위한 기초자료로만 활용될 예정이오니, 진솔하게 응답하여 주시기 바랍니다. 감사합니다.

Ⅰ. 응답자 일반사항

1. 성별 : ① 남자      ② 여자

2. 연령 : ① 10대      ② 20대      ③ 30대

3. 전체 자활사업(청년자립도전자활사업단 포함) 참여기간

	년		개월

4. 학력(정규교육을 어디까지 받았습니까?)

① 중학교 졸업 이하		① 졸업
② 고등학교		② 재학
③ 대학(교) (4년제 미만)		③ 수료
④ 대학교 (4년제 이상)		④ 휴학
⑤ 대학원		⑤ 중퇴

5. 혼인상태

① 미혼     ② 기혼     ③ 이혼     ④ 사별     ⑤ 별거    ⑥ 동거

6. 소속 지역자활센터명 :

Ⅱ. 역량강화활동

- 청년참여자가 자활목표를 달성할 수 있도록 취업역량을 강화하기 위하여 역량강화활동들을 진행하였습니다. 그 활동들에 대하여 귀하는 어느 정도 만족하였는지 또는 도움이 되었는지 등을 평가하여 주시기 바랍니다.

번호	문 항	아니다 보통 그렇다
1	교육시간(1일 4시간, 10일)은 적당하였습니까?	①	②	③		④		⑤		⑥	⑦
2	교육내용(자존감 향상, 리더십, 이력서 작성, 면접기술, 비즈니스 매너, 특강, 자활관련 교육, 장점 찾기 등)이 취업역량 및 취업의지를 높이는데 도움이 되었습니까?	①	②	③		④		⑤		⑥	⑦
3	현장탐방은 귀하의 취업역량 및 취업의지를 높이는데 도움이 되었습니까?	①	②	③		④		⑤		⑥	⑦
4	취․창업에 필요한 자격증을 취득하였습니까?	① 아니오 ☞ 5번으로 이동					② 예 ☞ 6번으로 이동
5	자격증을 취득하지 않은 이유는 무엇입니까?	①필요없음			②시험탈락				③준비중
5-1	청년사업단 참여 기간 동안 자격증 취득 계획이 있습니까? ☞ 응답 후 9번으로 이동	①계획있음			②계획없음				③모름
6	임파워먼트Ⅰ 기간은 자격증을 취득하는데 도움이 되었습니까?	①	②	③		④		⑤		⑥	⑦
7	임파워먼트Ⅰ 기간 동안 자격증 취득을 위해 어떤 지원을 받았습니까? (복수응답 가능)	□ 교육비 □ 공부시간 □ 급여보충 □ 학습장소제공 □ 기타(적을 것 : )
8	취득한 자격증이 취․창업에 위해 도움이 될 것 같습니까?	①	②	③		④		⑤		⑥	⑦
9	자조모임 활동이 취업역량 강화에 도움이 되었습니까?	①	②	③		④		⑤		⑥	⑦
10	자조모임 활동이 정서적 안정과 지지망 형성에 도움이 되었습니까?	①	②	③		④		⑤		⑥	⑦
11	자조모임 활동이 문제해결에 도움이 되었습니까?	①	②	③		④		⑤		⑥	⑦
12	전담관리자의 역량강화활동 진행에 대한 전문성이 높다고 생각하십니까?	①	②	③		④		⑤		⑥	⑦
13	취업역량강화를 위해 진행한 역량강화활동에 대해 전반적으로 만족하십니까?	①	②	③		④		⑤		⑥	⑦

- 귀하는 다음 각 항목에 대해 어떻게 생각하십니까? 해당 점수에 √표시하시면 됩니다.

14. 역량강화활동이 청년자립도전사업단 참여자에게 더욱 실질적인 도움을 주고 효과적으로 진행되기 위해서 개선되어야 할 사항이 있다면, 구체적으로 기술해주시기 바랍니다.

- 소중한 의견 감사합니다 -

〔활용서식 16] 상담일지- 자활정보시스템 양식 활용가능

상담일지
상담일		상담 장소
청년참여자명		상담자명
상담 수행단계	□모집단계 □자립계획수립단계 □역량강화단계 □청년자립활동단계 □평가단계 □기타 :
상담 목적
상담 내용
상담 결과 / 개입 방안
비고

[활용서식 17] 근로(교육)참여 확인서

근로(교육)참여 확인서
기관명				전화번호
주소
담당자명					근로(교육)자명
근로(교육)내용
날짜	요일		활동내용				비고
/
/
/
/
/
/
/
담당자 의견
기관명 : 담당자 : (인)

[활용서식 18〕청년인턴사원 고용유지 확약서

청년인턴사원 고용유지 확약서
사업장(업체) 현황
사업자명		대 표 자
주 소 지	(전화 )
사업자등록번호		사업자등록일
청년인턴사원 인적사항
성 명		주민등록번호
주 소		전화번호
청년인턴사원 지원 신청 내용
지원기간
고용유지 확약 내용(인턴사원을 3개월 이상 고용할 경우에만 작성)
고용일자		고용유지기간
위와 같이 청년자립도전자활사업 참여자를 우리 사업장에서 인턴사원으로 근무할 수 있도록 지원을 신청하고, 계약기간 동안 인턴사원으로 근무 후 상기와 같이 고용을 유지할 것을 확약합니다. 20 . . . 확약인 ： (인) ○ ○ ○ 지역자활센터장 귀하
1. 고용유지 확약기간은 3개월 이상이어야 함(단, 채용을 전제로 하는 경우 6개월까지 가능) 2. 고용유지 확약기간을 준수하지 않는 업체에 대해서는 3년간 청년자립도전자활사업(취업지원형) 지원을 금지함

〔활용서식 19〕종결보고서-자활정보시스템 활용

종결보고서

사례관리번호

참여자명

작성일

수급유형

근로 활동 참여 현황

근로유형

인턴형

창업형

자활근로형

□ 일반수급자    □ 조건부수급자(생계급여)

□ 개별급여(□의료 □교육 □주거)

□ 자활특례      □기타(       )

기업명

참여시작일

참여종료일

1. 【종결/중도탈락 사유】

IAP 상의 자활목표

종결사유

중도탈락사유

□일반기업취업               □일반기업창업

□자활기업취업               □자활기업창업

□사회적경제 관련기업 취업   □사회적경제 관련기업 창업

□복지서비스 연계            □중도탈락

□사업부적응 □거주이전

□건강문제

□기타

세부종결결과

(연동)

□취업

□일반기업

업체명	업종	업무유형	근로조건

□자활기업

□사회적경제

□창업

□일반기업

창업개시일자	대표자명	창업업종	상호명

□자활기업

□사회적경제

□자활근로사업단

□자활근로사업단

업체명	업종	업무유형	근로조건

기타 목표

자격증 취득

취득 희망 자격증 종류

상위학교 진학 목표

진학 희망 학교 단계

□자격증 취득

□진학 목표

□자격증 미취득

□비진학 목표

기타 목표 결과

자격증 취득

취득 자격증 종류

상위학교 진학 목표

진학한 학교

□자격증 취득

□진학 목표

□자격증 미취득

□비진학 목표

종결결정일

【2. 사후관리 계획】

【3. 종합의견】

참여자

사례관리자

[활용서식 20〕사후관리 계획서

사후관리 계획서

참여자 성명		참여자 성별/나이	□ 남 □ 여 ( 세)
참여자 주소
연락처		긴급연락처
자활사업 시작일		자활사업 종결일
사례관리 시작일		사례관리 종결일
사례관리 종결 유형	□ 장기목표 달성 □ 단기목표 달성 □ 상황호전 □ 자활사업단 중도탈락 □ 사례관리 거절 □ 연락두절 □ 이사 □ 사망 □ 타서비스기관으로 의뢰 □ 기타 ( )

자활센터 주요 사례관리 이력
현상황 요약
사후 관리 요구 서비스
사후관리 기간			사후 관리 방법	□ 전화상담 □ 대면상담 □ 가정/방문상담 □ 서비스 외뢰 □ 기타( )
주요 서비스 내용
사례관리사 의견
추후 계획	□ 재개입 □ 타기관 서비스 의뢰 □ 종결확정 □ 기타( )
사례관리사	(인)	작성날짜

〔활용서식 21〕 참여자 성장 추이 점검표

청년자립도전사업단 참여자 성장 추이 점검표

센터명 :	사업단명 :		사업단 구분 : □ 일반 / □ 보호
청년자립도전사업단 참여자의 사업단 참여 이후의 성장정도를 측정하기 위해 자활의지, 근로장벽, 자활행동의 영역에 대해 성장 추이 점검표를 작성합니다. 귀하께서 응답하신 내용은 통계법 제33조 및 제34조에 의거하여 전체 의견으로 취합되어 통계적 자료로만 활용되며, “자활사업안내(I)” 지침에 따른 보고의 목적 이외에는 활용되지 않습니다.
참 여 자 성 명 :		작성일시 : 20 년 월 일

성장 추이 점검표

※ 귀하께서 청년자립도전사업단을 참여해 느낀점을 아래 항목별로 구분하여 응답해주시기 바랍니다.

문 항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
1) 나는 마음만 먹으면 무슨 일이든 잘 해낼 수 있다.	1	2	3	4	5
2) 나는 일과 관련한 목표를 이루기 위해 노력하고 있다.	1	2	3	4	5
3) 나는 내 자원(예. 끈기, 성실함, 근면함, 유쾌함, 친근함 등의 성격, 친구, 가족 등)을 활용하여 원하는 일을 하기 위한 경력을 쌓고 있다.	1	2	3	4	5
4) 현재 내가 하는 일은 내가 원하는 일을 하는 데 도움이 될 것이다.	1	2	3	4	5
5) 나는 취업에 필요한 직업 경력을 갖추고 있다.	1	2	3	4	5
6) 나는 우울감, 불안감 등 정서적 어려움에 잘 대처하고 있다.	1	2	3	4	5
7) 나는 구직 관련 정보를 활용하고 있다.	1	2	3	4	5
8) 나는 사업단에서 책임감을 느끼고 맡은 일을 완수한다.	1	2	3	4	5
9) 나는 업무 시간에 일에 집중한다.	1	2	3	4	5
10) 나는 사업단 동료들과 편안하게 대화를 나눈다.	1	2	3	4	5

[활용서식 22] 취·창업성공수당 지급신청서

『취․창업성공수당』지급신청서
신청인	①성명				②생년월일
	③주소
	④ 연락처	주소지 전화번호			휴대전화
		전자우편 주소
	⑤청년자립도전자활사업단 참여기간		참여시작일			참여종료일
			20 년 월 일			20 년 월 일
	⑥ ‘취창업성공수당’ 지급 희망계좌		은 행 명
			계좌번호
취 업 현 황	사업체명
	취 업 일		20 년 월 일
	고용보험 가입여부		□ 가입 □ 미가입
창 업 현 황	사업체명						업 종
	개업년월일		20 년 월 일
	사업체 소재지
위와 같이『취창업성공수당』지급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 00지역자활센터장 귀하
【구비서류】취업자 : 1. 근로계약서, 2. 재직증명서, 3. 고용보험득실확인서 창업자 : 1. 사업자등록증명원, 2. 임대차계약서, 3. 매입매출자료 등