Ⅳ

각종 서식 목록

1	필수서식

[필수서식1]. 기본면접기록지

<기본면접기록지>

■ 참여자정보

사례관리번호			생년월일
이 름			성 별	○남 ○여
연 락 처	집)		비 상 연락처	성명)
	핸드폰)			관계)
	이메일)			연락처)
주 소	우편번호( ) _________________________________________
최종학력	○무학 ○초중퇴 ○초졸 ○중중퇴 ○중졸 ○고중퇴 ○고졸 ○초대중퇴 ○초대졸(전공： ) ○대중퇴 ○대졸(전공： ) ○기타( )
자활센터 선택이유	방문하게 된 계기	○지인소개 ○읍･면･동 행정복지센터 ○광고(인터넷, 신문) ○기타_________
	자활센터에 기대하는 점

○ 사례관리자 작성용

상담일		상담유형	○방문 ○내방 ○전화 ○기타_____
상담자		상담자 소속
		상담자 전화번호
자활사업 참여형태		○신규참여 ○재참여
접수경로		○본인요청 ○지자체 의뢰 ○기관내의뢰 ○타기관의뢰 ○대상자발굴 ○기타( )

■ 기초정보

가구형태		혼인관계				○미혼 ○기혼 ○별거 ○사별 ○이혼 ○사실혼관계(동거) ○기타( )
		세대유형				○독신가구 ○부부 ○부부+자녀 ○한부모+자녀 ○3세대가구 ○형제자매 ○조부모+손자녀 ○비혈연 ○기타(_____________)
		가구특성 (＊중복체크가능)				□부부중심가구 □다문화가구 □노인부부가구 □새터민가구 □공동체가구 □한부모가구 □미혼모부가구 □조손가구 □청장년1인가구 □독거노인 □장애인가구 □비혈연동거가구 □기타
가족사항 (실제 동거현황 기준)
※ 본인을 포함하여 등록합니다.
관 계	이 름		연 령	성별		동거여부	직업	혼인관계	신체적 장애	정신적 장애	소득	비 고
기초생활 수급사항		(참여시점) 수급유형			○비수급자 ○수급자 (최초수급시기： )
					※“수급자”를 선택했을 경우 ○일반수급자 ○조건부수급자(생계급여) ○자활특례 ○개별급여(○의료 ○교육 ○주거) ○기타( )
					※“의료”를 선택했을 경우 ○의료급여1종 ○의료급여2종 ○건강보험 ○지역보험 ○기타 (_________)
		(과거) 수급경험			○수급경험 없음 ○수급경험 있음 (수급기간： )
					○생계급여 ○주거급여 ○의료급여 ○교육급여 ○해산급여 ○장제급여 ○자활급여

■ 건강상태

신체적 건강상태	본인이 생각하는 신체적 건강정도	○양호 ○보통 ○허약
	○질병 없음 ○질병 있음	○장애 없음 ○장애 있음
	질병명： 복용약：○없음 ○있음___	장애유형： 장애등급 □ 최초(초기상담시) : □ 현재 :
	○수술경험 없음 ○수술경험 있음	신체적 건강상태 관련 애로사항·특이사항 ____________________
	수술년도： 수술내용 : ________
심리적 건강상태	본인이 생각하는 정신적 건강정도	○양호 ○보통 ○상담 및 치료필요
	○정신질환 없음 ○정신질환 있음	○심리적 어려움 없음 ○심리적 어려움 있음
	주요증상：______________ 치료여부： 치료기관：______________ 복 용 약：○없음 ○있음 __________	주요증상：______________ 상담여부： 상담기관：_____________ 복 용 약：○없음 ○있음 _____________
	○정신장애 없음 ○정신장애 있음
	장애유형： 장애등급：
음주	○평소 음주하지 않음 ○평소 음주하고 있음
	주로 마시는 술 종류：○소주 ○맥주 ○막걸리 ○양주 ○기타 음주횟수：주( )회 1회당 주량：( )병 (1병=7잔) 현재 음주 관련 힘든 내용：__________
	○음주로 인한 상담 및 치료경험 없음 ○음주로 인한 상담 및 치료경험 있음(상담 및 치료기관：__________)
흡연	○평소 흡연하지 않음 ○평소 흡연하고 있음
	흡연양：1일( )개피 현재 흡연 관련 힘든 내용：__________
	○흡연으로 인한 상담 및 치료경험 없음 ○흡연으로 인한 상담 및 치료경험 있음(상담 및 치료기관：__________)

■ 취･창업 경험

주요 취업경력
○취업경력 없음 ○취업경력 있음
취업기간	업종	직장명		담당 내용				고용형태		퇴직시점 월급여 (단위：만원)		퇴직 사유
주요 창업경력(자영업 포함)
○창업경력 없음 ○창업경력 있음
창업기간	업종		구체적 사업내용				폐업사유		업체명		매출액 (단위：만원/월)
최근5년 정부일자리사업 참여, 지자체･중앙지원 사업(자활사업 제외)
○정부일자리참여 경험 없음 ○정부일자리참여 경험 있음
참여기간	소관부처･지자체				사업명				사업내용		종결사유
자활사업 참여경력
○참여경력 없음 ○참여경력 있음
참여기간	참여사업단･자활기업					담당내용			종결사유

■ 자격증 및 교육훈련

보유 자격증
○자격증 없음 ○자격증 있음
유형		자격증명			발급기관				취득일자			첨부파일
최근5년 직업훈련이력
○직업훈련경험 없음 ○직업훈련경험 있음
교육기간	훈련기관명			훈련내용		이수여부		이수시간			중단사유
자활근로 참여이후 상위학력 취득
○상위학력 취득 없음 ○상위학력 취득 있음
구분			학교명				졸업(예정)일자			첨부파일

■ 재무현황

주거형태	○아파트 ○다가구주택 ○연립주택 ○ 단독주택 ○원룸 ○기숙사 ○ 기타( )
주거 안정도	○ 주거안정 ○ 1년 이내 이주필요 ○ 당장 이주필요 ○ 기타( )
주거소유	○ 자가 ○ 전세 ○ 월세 ○ 임대 ○ 기타 ( )
	보증금：( )만원 월세：( )만원/월 관리비：( )만원/월
수입상태	가계근로소득	근로수입( )만원 사적이전소득( )만원 기타( )만원
	근로소득 외	공공부조( )만원 수 당( )만원 자녀지원( )만원 연 금( )만원 기 타( )만원
지출상태	월평균 지출( )만원 주요지출내역(1순위： / 2순위： /3순위： )
부채상태	○부채 없음 ○부채 있음
	부채금액( )만원 부채사유( )
신용상태	○ 신용양호 ○ 신용불량 ○ 파산신청 ○ 파산면책 ○ 개인회생 ○ 워크아웃 ○ 전환대출 신청 ○ 기타( )

[필수서식2]. 사례관리 및 개인정보 동의서

<사례관리 및 개인정보 동의서>

1. ○○지역자활센터에서 실시하는 Gateway 과정 참여의 조건은 아래와 같습니다.

2. Gateway 과정 참여조건

구 분	금 액	비 고
임 금	원	센터 출석 시 1일 사회서비스형 급여(실비포함) 지급
실 비	원	1일 교통비 등 실비 지급. 단, 근무일에 한함
주･월차수당	없음	주･월차수당 발생하지 않음 (자활사업단 현장학습으로 인해 매일 출석하더라도 지급되지 않음)
자활장려금	없음	자활장려금 지급 대상 (☓)
4대 보험	없음	4대 보험 가입대상 (☓)
기술･자격수당	없음	기술･자격수당 지급 대상 (☓)
Gateway 과정 참여 조건 세부사항
◯ 센터에서 제시하는 시간 참여 ◯ 사례관리 상담 및 자립계획서 작성 및 실행 ◯ Gateway 과정 중 진행되는 모든 교육 이수

○ 참여기간：    년    월    일  ~    년    월    일

3. 개인정보제공 및 활용 동의

○  신청인은 보장기관 및 위탁기관에서 시행하는 자활근로사업 관련 기관에 필요한 개인정보 등을 제공･활용함에 동의합니다.

‒ 정보제공 범위：자활근로사업 참여자의 개인정보, 서비스이력, 서비스 연계 및 취(창)업 정보 등

‒ 사용목적：자활근로사업 사업수행 및 평가 관련 자료 제공

4. 기타사항

○  Gateway 과정 참여 시 사례관리 담당자와의 상담 불응 및 3회 이상 연락두절, 자활사업단 현장학습 참여 시 무단 결근, 조퇴, 지각, 폭력, 폭행, 성희롱･성폭력, 음주 또는 감독자의 정당한 지시에 불응하는 등 근무태도가 불성실한 경우 사업 참여를 불허하며 조건부수급자는 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있습니다.

○  위에 게시된 내용이외의 사항은 □자활사업지침□에 따라 시행되며, 정부방침의 변경 또는 센터 사정에 따라 참여조건은 변경될 수 있습니다.

.       .       .

○○지역자활센터

본인은 위 내용을 충분히 이해하고 규정에 따라 참여할 것이며, 규정 위반에 대한 처분에 대해서도 수용할 것입니다.

□ 신청인：                   (인)         □ 생년월일：

[필수서식3]. 자활사정지

<자활사정지>

사례관리번호		참여자 이름		소요 시간	○30분 이하 ○60분 이하 ○90분 이하 ○120분 이하 ○120분 초과
상담자		상담일자
상담방법	○내방 ○방문 ○전화

■ 참여자 주요 호소내용

■ 근로여건/욕구

근로욕구
희망 업종	1순위		2순위	3순위
희망 근무 여건	이동가능 수단	○자가용 ○대중교통(지하철) ○대중교통(버스) ○대중교통(기타) ○도보 ○ 기타
	최대 이동가능 거리	( )분
희망 근무 수준	임금수준	세전 월 ( )만원 이상
	고용형태	○정규직근로자 ○단시간근로자 ○기간제근로자 ○기간제근로자가 아닌 한시적근로자 ○일일근로자 ○용역근로자 ○특수형태근로자
		※ 파트타임 선택했을 경우 월 ( )일, 주( )시간

■ 자활 애로사항 및 자활경로에 대한 참여자와의 합의사항

사례관리서비스
자활 시 애로사항 (중복 체크가능)	□가족관계(갈등, 자녀, 부양, 폭력 등) □정신건강(우울, 알코올 등) □경제(부채, 신용회복, 파산 등) □주거환경(임대주택 등) □기타	□사회관계(이웃, 친구, 종교 등) □의료(질병, 신체장애) □직업능력(나이, 학력, 기술부족, 교육 등) □이동/교통 □근로의욕
합의된 자활경로	○일반기업 취업 ○자활기업 취업 ○기타( )	○일반기업 창업 ○자활기업 창업

■ 사례관리자 종합의견

자활사업 참여여부 결정	○참여(○신규 ○재참여) ○미참여 ○사회서비스연계/의뢰( )
자활사정 결과 종합의견

[필수서식4]. 초기점검지(질적성과지표)

<질적성과지표>

영역	하위 차원	세부 문항	매우 그렇지 않다	약간 그렇지 않다	보통 이다	약간 그렇다	매우 그렇다
자활의지	가치와 역량에 대한 인지	1) 나는 마음만 먹으면 무슨 일이든 잘 해낼 수 있다
		2) 나는 일자리를 구하거나 일하는 내 모습에 만족한다
		3) 나는 내가 원하는 직장에서 일할 수 있다
		4) 나는 일하면서 마주치는 어려움을 극복할 수 있다
	미래 전망 동기 부여	5) 나는 일과 관련하여 이루고 싶은 꿈이 있다
		6) 나는 내가 원하는 일을 하기 위해 경험을 쌓고 있다
		7) 나는 앞으로의 내 삶은 지금보다 더 나아질 것으로 생각한다
		8) 나는 앞으로 내 직업을 통해 이룰 것을 생각하면 힘이 난다
		9) 나는 일과 관련한 목표를 이루기 위해 노력하고 있다
	기술과 자원 활용	10) 나는 내가 가진 기술을 직장/직업에서 어떻게 사용할지 알고 있다.
		11) 나는 내가 가진 자원(예. 끈기, 성실함, 근면함, 유쾌함, 친근함, 유머 등의 성격, 친구, 가족 등)을 직장/직업에서 어떻게 사용할지 알고 있다
		12) 나는 내 기술을 활용하여 원하는 일을 하기 위한 경력을 쌓고 있다
		13) 나는 내 자원(예. 끈기, 성실함, 근면함, 유쾌함, 친근함 등의 성격, 친구, 가족 등)을 활용하여 원하는 일을 하기 위한 경력을 쌓고 있다
	목표 지향	14) 나는 지금보다 더 많은 수입을 얻는 방법을 찾아낼 것이다
		15) 현재 내가 하는 일은 내가 원하는 일을 하는 데 도움이 될 것이다
근로장벽	인적 자본 부족	16) 나는 취업에 필요한 직업 기술을 갖추고 있다
		17) 나는 취업에 필요한 직업 경력을 갖추고 있다
		18) 나는 취업에 필요한 사회생활 경험을 갖추고 있다
	정보 부족	19) 나는 직업훈련 및 교육 관련 정보를 활용하고 있다
		20) 나는 구직 관련 정보를 활용하고 있다
		21) 나는 복지서비스 관련 정보를 활용하고 있다
자활행동	근로 관련 행동	22) 나는 지각 및 무단결근을 하지 않는 등 근무시간을 준수한다
		23) 나는 사업단에서 작업장 규칙을 준수한다
		24) 나는 사업단에서 책임감을 느끼고 맡은 일을 완수한다
		25) 나는 사업단에서 내가 맡은 일을 잘 이해하고 순서대로 수행한다
	일상 생활	26) 나는 화가 났을 때 효과적으로 대처하는 방법을 알고 있다
		27) 나는 술로 인해서 일상생활에 지장이 있다
		28) 나는 업무 시간에 일에 집중한다
	사회적 관계 행동	29) 나는 이웃이나 지인과 안부를 나눈다
		30) 나는 사업단 동료들과 편안하게 대화를 나눈다
		31) 나는 사업단 동료들이나 실무자와 도움을 주고 받는다
	청결 외모	32) 나는 집을 깨끗하게 유지한다
		33) 나는 몸과 옷을 깨끗하게 유지한다
		34) 나는 외모에 신경을 쓴다
	건강 관리 행동	35) 나는 끼니를 놓치지 않고 챙겨 먹는다
		36) 나는 몸이 좋지 않을 때 병원에 간다
		37) 나는 처방받은 약이 있다면 처방대로 약을 복용한다

[필수서식5]. 개인별자립계획(IAP)

<개인별 자립 계획(IAP)>

참여자 이름					성별			생년 월일				연락처
보장구분					사업단명							사례관리 번호
■ IAP(자립경로)
IAP작성 차수						상담자					상담일자
■자가진단
약점 (문제점, 취업 걸림돌 등)
강점 (잘하는 것, 하고 싶은 것 등)
■ 장·단기 성과목표
단기목표 (1년 이내)
중기목표
장기목표 (5년 이내)
■ 합의된 자활경로 및 요청사항
목표경로			○일반기업 취업 ○자활기업 취업 ○일반기업 창업 ○자활기업 창업 ○기타( )
도움을 받고 싶은 것 (필요한 것)

[필수서식6]. 개인별 자활지원계획(ISP)

<개인별 자활지원계획(ISP)>

참여자 이름					성별			생년 월일				연락처
보장구분					사업단명							사례관리 번호
■ ISP(자활 지원 계획) 목록
참여자가 제시한 욕구				합의된 욕구/목표					실행계획					실행 점검
순위	욕구영역		내용	합의된 욕구		합의된 목표			실행과제		실행 기간 (6개월 이내)		실행단계	일자		내용

년    월    일

참여자 :               (인) /     사례관리자 :               (인)

[필수서식7]. 상담일지

<상담일지>

사례관리 번호		참여자 이름
상담자		상담일자
상담영역	○본인 ○가족 ○관련자 ○기관 및 전문가 ○취업처 관련자 ○기타	상담유형	○<근로동기강화>상담 ○<근로동기강화>채무조정상담 ○<근로동기강화>직업심리검사 ○<근로동기강화>정보제공 ○<근로동기강화>기타 ○<근로역량강화>외부위탁교육 ○<근로역량강화>정보제공 ○<근로역량강화>기타 ○<취업지원>취업알선 ○<취업지원>동행면접 ○<취업지원>이력서작성 ○<취업지원>직업정보제공 ○<취업지원>기타	○<창업지원>창업초기상담 ○<창업지원>전문기관･전문가자문 ○<창업지원>자금관련 ○<창업지원>사업계획서 ○<창업지원>정보제공 ○<창업지원>기타 ○<복지서비스>부채관련 ○<복지서비스>의료 ○<복지서비스>교육훈련 ○<복지서비스>주택 ○<복지서비스>가정불화 ○<복지서비스>양육 ○<복지서비스>기타
상담시간	[1분~180분] ※ 10분 초과 시 10분 단위 선택	상담방법	○대면상담(내방) ○대면상담(방문) ○전화(수신) ○전화(발신)	○이메일(수신) ○이메일(발신) ○SMS･메신저(수신) ○SMS･메신저(발신) ○기타
상담목적
상담내용
상담자 의견
상담 결과
비 고

[필수서식8]. 종결점검지(질적성과지표)

<질적성과지표>

영역	하위 차원	세부 문항	매우 그렇지 않다	약간 그렇지 않다	보통 이다	약간 그렇다	매우 그렇다
자활의지	가치와 역량에 대한 인지	1) 나는 마음만 먹으면 무슨 일이든 잘 해낼 수 있다
		2) 나는 일자리를 구하거나 일하는 내 모습에 만족한다
		3) 나는 내가 원하는 직장에서 일할 수 있다
		4) 나는 일하면서 마주치는 어려움을 극복할 수 있다
	미래 전망 동기 부여	5) 나는 일과 관련하여 이루고 싶은 꿈이 있다
		6) 나는 내가 원하는 일을 하기 위해 경험을 쌓고 있다
		7) 나는 앞으로의 내 삶은 지금보다 더 나아질 것으로 생각한다
		8) 나는 앞으로 내 직업을 통해 이룰 것을 생각하면 힘이 난다
		9) 나는 일과 관련한 목표를 이루기 위해 노력하고 있다
	기술과 자원 활용	10) 나는 내가 가진 기술을 직장/직업에서 어떻게 사용할지 알고 있다.
		11) 나는 내가 가진 자원(예. 끈기, 성실함, 근면함, 유쾌함, 친근함, 유머 등의 성격, 친구, 가족 등)을 직장/직업에서 어떻게 사용할지 알고 있다
		12) 나는 내 기술을 활용하여 원하는 일을 하기 위한 경력을 쌓고 있다
		13) 나는 내 자원(예. 끈기, 성실함, 근면함, 유쾌함, 친근함 등의 성격, 친구, 가족 등)을 활용하여 원하는 일을 하기 위한 경력을 쌓고 있다
	목표 지향	14) 나는 지금보다 더 많은 수입을 얻는 방법을 찾아낼 것이다
		15) 현재 내가 하는 일은 내가 원하는 일을 하는 데 도움이 될 것이다
근로장벽	인적 자본 부족	16) 나는 취업에 필요한 직업 기술을 갖추고 있다
		17) 나는 취업에 필요한 직업 경력을 갖추고 있다
		18) 나는 취업에 필요한 사회생활 경험을 갖추고 있다
	정보 부족	19) 나는 직업훈련 및 교육 관련 정보를 활용하고 있다
		20) 나는 구직 관련 정보를 활용하고 있다
		21) 나는 복지서비스 관련 정보를 활용하고 있다
자활행동	근로 관련 행동	22) 나는 지각 및 무단결근을 하지 않는 등 근무시간을 준수한다
		23) 나는 사업단에서 작업장 규칙을 준수한다
		24) 나는 사업단에서 책임감을 느끼고 맡은 일을 완수한다
		25) 나는 사업단에서 내가 맡은 일을 잘 이해하고 순서대로 수행한다
	일상 생활	26) 나는 화가 났을 때 효과적으로 대처하는 방법을 알고 있다
		27) 나는 술로 인해서 일상생활에 지장이 있다
		28) 나는 업무 시간에 일에 집중한다
	사회적 관계 행동	29) 나는 이웃이나 지인과 안부를 나눈다
		30) 나는 사업단 동료들과 편안하게 대화를 나눈다
		31) 나는 사업단 동료들이나 실무자와 도움을 주고 받는다
	청결 외모	32) 나는 집을 깨끗하게 유지한다
		33) 나는 몸과 옷을 깨끗하게 유지한다
		34) 나는 외모에 신경을 쓴다
	건강 관리 행동	35) 나는 끼니를 놓치지 않고 챙겨 먹는다
		36) 나는 몸이 좋지 않을 때 병원에 간다
		37) 나는 처방받은 약이 있다면 처방대로 약을 복용한다

[필수서식9]. 위탁 종결보고서

<위탁 종결보고서>

사례관리번호					참여자 이름
작성자					작성일자
종료시점 수급유형		○ 일반수급자 ○ 조건부수급자(생계급여) ○ 자활특례 ○ 차상위				○ 일반인 ○ 시설수급자 ○ 특례가구원 ○ 기타
■ 종결/중도탈락 이유
종결사유	○ 취업(일반기업) ○ 취업(자활기업) ○ 취업(장기요양) ○ 취업(복권기금) ○ 취업(바우처) ○ 취업(기타			○ 창업(개인) ○ 창업(자활기업) ○ 창업(기타) ○ 사업기준(조건불이행) ○ 사업기준(기간만료) ○ 사업기준(대상자취소) ○ 사업기준(사업단종결)					○ 개인사유(탈수급) ○ 개인사유(건강) ○ 개인사유(이사) ○ 개인사유(진학) ○ 개인사유(사망) ○ 개인사유(군입대) ○ 기타
세부종결결과 (연동)	○ 취업	업체명		업종			고용 형태			취업 일자
	○ 창업	업체명		업종						창업 일자
종결결정일
■ 사후관리 계획
■ 종합의견
참여자
사례관리자

2	활용서식

[활용서식1]. 자립역량 진단표

<자립역량 진단표>

참여자명			사정 일시		담당자	(인)
영 역	내 용		평가기준		배점 기준	평 가	비 고
개인적 상황 (55)	연 령 (10)		34세이하		10
			35세 ~ 44세		8
			45세 ~ 55세		6
			56세 이상		2
	근로의지 (10)		상		10
			중		5
			하		0
	학 력 (5)		제4직능 수준(~ 대학, 대학원교육 수준)		5
			제3직능 수준(~ 고등, 기술교육 수준)		4
			제2직능 수준(~ 중등교육 수준)		3
			제1직능 수준(~ 초등교육 수준)		2
	근로능력 (5)		8시간이상 근로가능 및 비장애		5
			4시간 이상 근로가능		3
			4시간 미만 근로가능		0
	질병정도 (정서심리) (10)		질병 없음		10
			단기치료(3월 이내)가 필요한 질병		8
			장기치료가(6월 이내) 필요한 질병		6
			만성질환(6월 이상)		0
	경력단절 기간 (10)		1년 이하		10
			2년 ~ 3년		8
			4년 ~ 5년		6
			6년 이상		4
			경력 없음		0
	자격증 보유 (5)		2개 이상		5
			1개 이상		4
			자격증은 없으나 기술은 있음		3
			없음		0
영 역	내 용		평가기준		배점 기준	평 가	비 고
환경적 상황 (25)	공적부조 (현금급여) (10)		최대수령액의 0 ~ 43%		10
			최대수령액의 44 ~ 50%		8
			최대수령액의 51 ~ 70%		6
			최대수령액의 71% 이상		4
	가족사항 (10)		장애요소 없음		10
			서비스 연계시 즉시 해소		8
			부분 돌봄대상 1명 이상		6
			부분 돌봄대상 2명 이상		4
			직접 돌봄대상 1명 이상		0
	신용정도 (5)		관련 없음		5
			개인 회생 및 신용회복 필요		3
			파산필요		0
담당자 의견 (20)	참여자의 자립의지 및 서식 태도(0/2/4/6/8/10)
	취업 가능성(0/2/4/6/8/10)
합 계
슈퍼바이저 평가점수(-5점 ~ +5점)
진단･평가 결과		□ A그룹 : 단기 성과대상 (80~100점) □ B그룹 : 중기 성과대상 (60~79점) □ C그룹 : 장기 성과대상 (0~59점)			점

[활용서식2]. 사례관리 욕구조사지

<사례관리 욕구조사지>

1. 건강의 욕구(신체적･정신적 건강문제)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
신체적 건강	지속적인 관리를 요하는 만성질환으로 일상생활의 불편함이 있습니까? (질환명： ) 예/ 고혈압, 당뇨 등	0	1	2	3
	과거 수술이나 상해(교통사고 등)로 인하여 일상생활의 불편함이 있습니까? (질환명： ) 예/ 각종 암, 뇌졸중, 교통사고 등	0	1	2	3
정신적 건강	정서적으로 불안하며 스트레스를 자주 느끼십니까? ※ 우울하거나 슬픈 기분이 지속된다/ 자주 화가 나거나 짜증이 난다/ 걱정과 불안이 지속된다	0	1	2	3
	불안과 스트레스로 밤에 잠을 청하지 못하고 불면증에 시달리십니까?	0	1	2	3
	집에 항상 술을 준비해 두어 습관적(주 3회 이상)으로 술을 마십니까? 혹은 술로 잠을 청하는 경우가 있습니까?	0	1	2	3
	정신질환, 과도한 음주, 인터넷사용, 게임이나 도박, 기타 정신적 문제로 다른 생활에 문제가 생기고 있습니까? (직장 결근, 대인기피, 육아 및 가사 기피, 외출 자제 등)	0	1	2	3

※ 자기관리 중 건강과 관련된 기초조사입니다. 응답해 주세요.

운동	0) 매일 1) 주 2~3회 2) 주 1회 3) 한달에 1~2회
식사	0) 일 3회 1) 일 2회 2) 일 1회 3) 기타( )
흡연	0) 흡연하지 않음 1) 일 1갑 이하 2) 일 1갑 3) 일 2갑 이상
음주	0) 술을 마시지 않음 1) 월 1~2회 2) 주 1~2회 3) 주 3회 이상 ※ 1회 평균 주량( 병)

2. 가족관계 및 돌봄의 욕구(가족구성원의 갈등완화, 긍정적 관계, 보육, 간병 등)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
가족 관계	가족구성원들은 대체로 원만한 관계를 유지하고 있습니까? ※ 배우자간, 형제자매간, 부모‒자녀간, 조부모‒자녀간, 시부모･장인간	0	1	2	3
	가족구성원들의 무관심으로 인해 외롭다고 느끼거나 심리적 고통을 경험하고 있습니까?	0	1	2	3
	가족 내 갈등 및 문제로 도움을 요청하거나 상담을 할 수 있는 친척, 지인, 기관 등이 있습니까?	아니오		예
		3		0
질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
가족 돌봄	가족 중 아동･노인･장애인에 대한 돌봄 부담으로 고달프고 여유가 없다고 느끼십니까?	0	1	2	3
	지난 1년간 아동･노인･장애인 등에 대한 돌봄 부담으로 인하여 가족원을 포기하거나 죽고 싶다는 생각을 하였습니까?	0	1	2	3

※ 초･중･고 자녀가 있는 경우만 응답하세요.

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
자녀 교육 (초･중･고 자녀가 있는 경우만 응답)	자녀의 학업 성적이 우수한 편이나 적극적으로 지원해주지 못해 걱정 및 심리적 부담이 되고 있습니까? ※ 자녀의 학교 성적 정도 ① 상 ② 상중 ③ 중 ④ 하	0	1	2	3
	자녀가 또래친구 및 대인 관계의 어려움을 겪고 있습니까?	0	1	2	3
	자녀가 심리정서적인 불안(ADHD 등)으로 어려움을 겪고 있습니까?	0	1	2	3
	자녀 지원을 위한 서비스가 필요하십니까? ① 멘토링서비스 ② 교육서비스 ③ 의료서비스 ④ 기타( )	0		3
	(기타 요청사항)

3. 사회적 관계의 욕구(주변인물 및 사회적 집단 내에서의 관계형성과 유지)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
친인척, 이웃 관계	이웃, 친인척 등과의 친교모임에 참석하는데 어려움을 느끼거나 부담감을 갖고 있습니까?	0	1	2	3
	이웃, 친인척 등 다른 사람들과의 갈등으로 인한 스트레스 때문에 어려움이 있습니까?	0	1	2	3
소속된 집단 및 사회생활	여러 사람 앞에 나서거나 모르는 사람과 친해지는 데에 두려움을 느끼고 있습니까?	0	1	2	3
	직장동료와의 갈등으로 인한 스트레스가 있습니까?	0	1	2	3
	활동하고 있는 종교단체, 친교모임 등이 있습니까? ① 종교단체 ② 친목모임 ③ 기타( )	아니오		예
		3		0

※ 어려운 일이 있을 때 도움을 받을 수 있는 친척, 친구, 이웃의 여부를 체크 해주세요.
또한 어떤 부분을 도움 받을 수 있는지를 함께 체크 해주세요(중복체크 가능)

종류	구분
부모님 및 친척	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상
친구	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상
이웃	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상

상담	물품	금전	기타

4. 가정 경제의 욕구(기본적인 생활에 필요한 경제적 문제해결 및 기본적 자산관리)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
생활환경	현재 거주지의 생활환경이 열악(습기, 곰팡이, 반지하, 바퀴벌레 등)하여 이사하고 싶은 욕구가 있습니까?	0	1	2	3
	거주지의 위생상태(습기, 곰팡이, 바퀴벌레 등)가 본인이나 가족의 건강, 생활에 지장이 있을 정도로 영향을 미치고 있습니까?	0	1	2	3
	혹시 지난 1년간 집 주변에 쓰레기 혹은 고물 등을 쌓아두어 이웃들로부터 항의를 듣거나 민원제기를 받은 경험이 있습니까?	아니오		예
		0		3
의식주 관련 일상 생활	지난 1년 동안 돈이 없어서 2달 이상 집세가 밀렸거나 집세를 낼 수 없어서 집을 옮긴 적이 있습니까?	0		3
	지난 1년 동안 돈이 없어서 전기세, 전화세, 수도세 중 하나 이상을 내지 못해 전기, 전화, 수도 등이 끊긴 적이 있습니까?	0		3
	지난 1년 동안 돈이 없어 추운 겨울에 난방을 하지 못한 적이 있습니까?	0		3
자산관리	가구의 자산을 관리하고 싶은 생각이 있으나 능력이 부재하여 자산관리의 어려움이 있습니까? ※ 관리할 자산이 없을 경우 아니오 ʻ0ʼ에 체크	0		3
	우리 가정에 금융기관, 카드빚, 사채, 이웃에게 빌린 돈 등 갚아야 할 빚이 있습니까?	0		3
지난 1년간 경제적 어려움으로 인해 심각한 우울을 경험하거나 자살을 생각해 본 경험이 있습니까?		0		4

※ 개인이 보유하고 있는 자산에 관한 질문입니다. 해당되는 것을 체크 해주세요.(중복체크 가능)

□민간보험  □은행 적금  □주식 및 펀드  □계  □내일키움통장  □희망키움통장

□기타(                                                       )

[활용서식3]. 자활사업단 현장학습 평가서

<자활사업단 현장학습 평가서>

			차 수	주차
평가기간	년 월 일～ 월 일( 일)		대 상 자
대상기관	사업단/기업		평 가 자 (사업단담당)	(인)
현장학습내용			총 점	점 /36 점
* 평가점수 : 평가기준표 참조
평가항목	평가결과				점수
업무수행 능력	1. 기초 체력이 갖춰져 있는가?
	2. 작업내용을 정확히 이해하는가?
	3. 예측하지 못한 업무 발생 시 능동적으로 수행하는가?
업무수행 태도	4. 출․ 퇴근시간을 준수하는가?
	5. 친절한 태도로 서비스를 제공하는가?
	6. 성실히 작업에 임하는가?
	7. 다른 동료들과 협력하여 일하는가?
의사소통 능력	8. 다른 동료들의 말에 귀 기울이는가?
	9. 긍정적으로 대화/표현 하는가?
* 총점기준 25점 이상 적합/ 24점 이하 부적합
규정준수	□ 비위생 ․ 비청결 ( )회	□ 거친행동‧거친언어 ( )회
	□ 근무 중 음주 ( )회	□ 작업장 무단이탈 ( )회
	□ 재물손실 ( )회	□ 도난, 파손, 분실, 절도 등( )회
	□ 동료갈등유발 ( )회	□ 소비자민원발생 ( )회
총평	※대상자의 우수한 활동내용, 현장학습 과정에서의 성장 및 변화, 발전가능성에 대해 작성해주세요.

※ 자활사업단 현장학습 평가서 평가기준표

평가결과 평가항목		점수	내용기술
업무수행 능력	1. 기초 체력이 갖춰져 있는가?	4	밝고 건강해 보인다.
		3	아픈 곳이 있지만 일하는데 지장은 없다고 한다.
		2	아프다는 말을 하며 참여하지 않는다.
		1	누워있거나 병원을 자주 간다.
	2. 작업내용을 정확히 이해하는가?	4	한 번 설명하면 이해하고 행동한다.
		3	2~3번 설명하면 이해하고 행동한다.
		2	반복적으로 이야기해도 잘 이해하지 못한다.
		1	설명한대로 하지 않고 자기 마음대로 행동한다.
	3. 예측하지 못한 업무 발생 시 능동적으로 수행하는가?	4	해결책을 이야기하며 수습하려 노력한다.
		3	누구 잘못인지 따진 뒤 수습하려 노력한다.
		2	슬그머니 뒤로 빠진다.
		1	누구 잘못인지 따지기만 하고 수습하려 안한다.
업무수행 태도	4. 출․퇴근시간을 준수하는가?	4	지각, 근무지 이탈을 한 경우가 없다.
		3	연락하고 지각 조퇴하는 경우가 있다.
		2	연락없이 지각하는 경우가 있다.
		1	말없이 사라지는 경우가 있다.
	5. 친절한 태도로 서비스를 제공하는가?	4	기분이 안 좋아도 웃으면서 사람을 대한다.
		3	기분이 좋을 때만 웃으면서 사람을 대한다.
		2	가끔씩 무뚝뚝한 표정을 할 때가 있다.
		1	무뚝뚝한 표정을 하고 있다.
	6. 성실히 작업에 임하는가?	4	먼저 작업에 참여한다.
		3	작업에 마지막으로 참여한다.
		2	눈치를 보며 작업에 참여하지 않는다.
		1	작업에 참여하지 않는다.
	7. 다른 동료들과 협력하여 일하는가?	4	도움을 청하기 전에 다가와서 함께 한다.
		3	혼자하기 어려운 경우 도움을 청한다.
		2	혼자서만 일하려 한다.
		1	누가 지시하면 못마땅해 하며 하지 않는다.
의사소통 능력	8. 다른 동료들의 말에 귀 기울이는가?	4	상대의 말을 인정해 준다.
		3	상대의 말을 다 듣고 자기 말을 한다.
		2	상대방의 말을 끊고 자기 말을 한다.
		1	상대의 말을 무시한다.
	9. 긍정적으로 대화/표현 하는가?	4	주로 긍정적인 말로 표현한다.
		3	주로 부정적인 말로 표현한다.
		2	크게 언성을 높이며 소리를 지른다.
		1	손가락질 등을 하며 소리를 지른다.

[활용서식4]. 서비스 의뢰서

<서비스 의뢰서>

작성일자		담당자	(인)
소속		연락처
의뢰기관		의뢰기관 담당자
서비스 대상자 성명		서비스 대상자 성별/나이	□ 남 □ 여 ( 세)
서비스 대상자 주소
서비스 대상자 연락처

의뢰사유
참여자 요구 서비스
참여자 주호소문제
기존 서비스 이력
기타 특이사항
	* 서비스 의뢰 시, 공문을 함께 첨부하도록 함.

[활용서식5]. 과정기록지

<과정기록지>

□ 참여자：○○○

□ 기  간：YYMMDD ~ YYMMDD

상담일/장소	상담유형	상담자	상담내용	상담결과	상담의견

[활용서식6]. 사례회의록

<사례회의록>

회의일시		회의장소
대상자		회의안건
참석자
회의내용
회의결과
슈퍼비전