[붙임 1]

사실조사확인서 (조건부과유예)

※ 확인결과 어느 하나 이상의 ʻʻNˮ인 경우 근로가능으로 판단

◦ 조사대상
세대주		근로곤란자		양육/간병/보호대상자
◦ 조사내용
구 분	확인 사항					Y	N
미취학자녀 양육	1. 판정대상 가구원이 미취학자녀를 양육 하고 있다.
	2. 양육할 수 있는 다른 가구원이 없다.
	3. 보육료(유아학비) 지원을 받지 않고 있다.
	4. 하루 8시간 이상의 아이돌보미 서비스를 이용하고 있지 않다.
가구원 간병･보호	1. 간병･보호대상자가 다음 중 어느 하나 이상 해당된다. ① 스스로 식사가 불가능하다. ② 스스로 용변이 불가능하다. ③ 실내에서의 이동이 불가능하다. ④ 치매, 정신질환 등 인지능력 결함으로 인하여 상시보호가 필요하다. ⑤ 질병･부상 등으로 스스로 일상생활을 수행하기 어려워 타인의 돌봄이 필요하다.
	2. 간병･보호할 수 있는 다른 가구원이 없다.
	3. 월평균 20일, 1일 4시간을 초과하여 사회복지서비스(돌봄서비스, 요양보험 등 포함)를 제공 받지 않고 있다. ※ 서비스제공기준으로 판단하며 본인의 선택에 따라 서비스 시간이 단축된 경우는 서비스 제공으로 간주 ◦ 치매, 정신질환 등 인지능력결함자와 타 질환의 중증장애인(｢장애인고용촉진 및 직업재활법｣ 시행령 제4조에 의한 중증장애인)으로 종일 보호가 필요한 자가 있을 경우에는 사회복지서비스 수혜여부와 상관없이 ʻʻYˮ로 체크 ‒ 종일 간병･보호 필요성에 대해서는 지방생활보장위원회에서 결정
◦ 근로여건 개선을 위한 안내 및 결과
이용가능한 서비스			안내여부		신청의사
			Y / N		Y / N
※ 판정대상자의 근로여건개선을 위하여 정부 및 지자체에서 실시 중인 서비스 종류 및 내용을 안내하고 해당 서비스명 기재

※  양육할 수 있는 다른 가구원 및 간병･보호할 수 있는 다른 가구원은 65세 미만의 근로능력있는 가구원을 의미한다(현재 근로활동 중으로 양육･간병･보호 등을 할 수 없는 가구원은 제외).

※  미취학 다자녀(두 자녀 이상) 양육가구와 미취학 장애아동 양육가구의 경우 보육료(유아학비) 지원, 아이돌보미 서비스 이용 및 사회복지 서비스 수혜여부와 상관없이 조건부과유예 처리
(단, 미취학 다자녀 양육은 둘 이상의 자녀가 동시에 미취학상태인 기간만 적용)

(조사대상자명)에 대하여 위와 같이 조사를 실시한 결과 근로가 (□곤란 □가능)함을 확인합니다.

202   .     .     .

조 사 자  소속：            직급：        성명：         (서명 또는 인)

확 인 자  소속：            직급：        성명：         (서명 또는 인)

[붙임 2]

사실조사확인서 (조건제시유예)

◦ 조사대상
성명			생년월일
◦ 조사구분
대상자	기 준			제출(증빙)서류
질병･부상 등의 사유로 자활사업 참여가 곤란 하다고 시･군･구청장이 결정한 사람	정신질환, 알코올 중독 등이 의심되나 진료를 거부하는 경우			☐ 전문의 또는 정신보건 전문요원 의견서
	단기적으로 집중치료가 필요하거나 질병악화가 예상되는 경우			☐ 진단서 ☐ 근로능력평가진단서 ☐ 소견서
	근로능력평가를 신청하기 위해 병원 통원이 필요한 경우			☐ 진단서 ☐ 소견서
시험준비생	20세 미만의 대학수학능력시험 준비생 및 20세 미만의 검정고시 출신의 수시시험 응시생			☐ 시험 응시원서 및 시험 응시 수수료 납부영수증 ☐ 학원수강증 ☐ 관련 도서구입 영수증 등
	초졸, 중졸, 고졸 검정고시 준비생			☐ 원서접수증 ☐ 학원수강증 ☐ 관련 도서구입 영수증 등
취업준비생	만 34세 이하로, 취업 준비, 자격증 취득 준비 등의 사유로 자활 참여가 곤란한 자			☐ 학원수강증 ☐ 원서접수증 ☐ 관련 도서구입 영수증 등
기 타
◦ 조사내용(세부 확인사항 등)
※ 반드시 조건제시유예 세부기준(「자활사업 안내」 p.30~32) 확인 필요

(조사대상자명)에 대하여 위와 같이 조사를 실시한 결과 조건제시유예 사유에 해당함을 확인합니다.

202   .     .     .

조 사 자  소속：            직급：          성명：          (서명 또는 인)

확 인 자  소속：            직급：          성명：          (서명 또는 인)

[붙임]

자활역량평가표

○ 평가대상자 :

영역

하위

영역

세부

항목

평가기준

점수

내용

①

기초

역량

(10)

연령

(4)

연령

(4)

4

39세 이하

2

40-49세

1

50-59세

0

60세 이상

학력

(3)

학력

(3)

3

전문대졸 이상

1

고졸

0

중졸 이하

※ 졸업 기준

자격증

(3)

운전

면허증

(1)

1

운전면허증이 있고 실제 운전 가능

0

운전면허증 없음 혹은 운전면허증이 있으나 실제 운전 불가능

↳ 있는 경우

□ 2종보통 □ 1종보통 □ 1종대형 □ 1종특수

국가

자격증

(1)

1

있음

0

없음

↳ 있는 경우(취･창업에 도움이 되는 순으로 3개, 운전면허증 제외)

자격증: ____________, _____________, ____________

민간

자격증

(1)

1

있음

0

없음

↳ 있는 경우(취･창업에 도움이 되는 순으로 3개, 공인민간자격증 우선)

자격증: ____________, _____________, ____________

※ 자격증 예시
자격증 유형		자격증 분야 및 종류
국가 자격증	국가 기술자격	▶ 경영/회계/사무, 교육/자연과학/사회과학, 보건/의료, 사회복지, 문화/예술/디자인, 운전/운송, 영업/판매, 경비/청소, 이용/숙박/여행/오락/스포츠, 음식서비스, 건설, 광업자원, 기계, 재료, 화학, 섬유/의복, 전기/전자, 정보통신, 식품가공, 인쇄/목재/가구/공예, 농림어업, 안전관리, 환경/에너지 분야의 기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사 (※ 국가기술자격법 시행규칙 별표2 ‘국가기술자격의 직무분야 및 국가기술자격의 종목’ 참조) ▶ 용접, 유체기계, 산업기계, 건설기계, 공조냉동기계, 발송배전, 축전기설비, 자동차정비, 자동차검사, 보일러, 금속, 정보통신, 토질및기초, 토목구조, 도로및공항, 수자원개발, 상하수도, 토목시공, 측량및지형공간정보, 건축구조, 건축기계설비, 건축시공, 건설재료, 지적, 조경, 교통, 도시계획, 배관, 정보관리, 전자계산조직응용 등 ▶ 철도운송, 농기계운전, 지게차운전, 굴착기운전, 기증기운전, 로더운전, 불도저운전, 타워크레인운전, 천장크레인운전, 화약관리, 광산보안, 자원관리 등 ▶ 이용, 미용, 스포츠경영관리, 조리, 제빵, 세탁 등 ▶ 직업상담사, 사회조사분석사, 소비자전문상담사, 전산회계운용사, 한글속기사, 워드프로세서, 컴퓨터활용능력, 전자상거래관, 비서, 공장관리, 포장, 품질경영, 품질관리, 이러닝운영관리사, 임상심리사, 국제의료관광코디네이너 등 ▶ 서비스/경험디자인, 시각디자인, 제품디자인, 웹디자인개발, 컬러리스트, 제품응용모델링, 컴퓨터그래픽, 영사 등
	국가 전문자격	▶ 사회복지사, 정수시설운영관리사, 공인노무사, 산업보건지도사, 감정사, 검량사, 검수사, 경영지도사, 기술지도사, 기계경비지도사, 일반경비지도사, 가맹거래사, 관광통역안내사, 국내여행안내사, 호텔경영사, 호텔관리사, 호텔서비스사, 문화재수리기능자, 관세사, 청소년상담사, 청소년지도사, 경매사, 손해평가사, 감정평가사, 공인중개사, 물류관리사, 주택관리사, 소방시설관리사, 소방안전교육사, 세무사, 변리사, 농산물품질관리사, 수산물품질관리사 등
	그 외 국가자격	▶ 교사, 의사, 약사, 한약사, 변호사, 공인회계사, 간호사, 간호조무사, 물리치료사, 치과기공사, 치과위생사, 응급구조사, 요양보호사, 보육교사, 영양사, 건축사, 법무사, 신용상담사, 유통관리사, 기관사, 운항사, 항해사, 자동차운전전문강사, 화물운송종사자격증, 소방시설관리사, 생활체육지도사 등
	※ Q-net 국가기술자격과 국가전문자격 확인 https://www.q-net.or.kr/crf005.do?id=crf00501&gSite=Q&gId= ※ 그 외 국가자격: 개별법 확인
민간 자격증	민간 자격	▶ 정보검색사, TEPS, 한자능력급수, 번역사 1,2,3급, 증권분석사, 1종 투자상담사, 정보검색사 1,2,3급, 사회보험관리사 1,2,3급, 웹프로그래머 1,2,3급, PC정비사 1,2급, 인터넷정보검색사 1,2급, 무역영어, 증권분석사, 댄스스포츠지도사, 바리스타자격증, 정리수납전문가 1,2급, 청소관리사, 방역관리사, 상품진열사, 마케팅관리사, 식재료관리사, 생활안전지도사, 인성지도사 등
	국제(외국)자격	▶ 일본어능력시험(JLPT), TOEIC, TOEFL, 미국공인회계사(AICPA), 국제재무분석사(CFA), 선물중개인(AP) 등
	※ 민간자격정보서비스 https://www.pqi.or.kr/inf/qul/infQulSitRegView.do ※ 국가공인민간자격증과 등록민간자격증 구분

영역

하위

영역

세부

항목

평가기준

등급

점수

내용

②

건강

(20)

신체적

근로

능력

(10)

신체

활동

(5)

양호

5

현재 신체활동에 어려움이 없거나, 어려움이 있지만

근로에는 영향이 없음

보통

2

현재 신체활동에 어려움이 있어 단시간 근로만 가능함

미약

0

현재 신체활동에 어려움이 있어 근로를 하기 어려움

※ 신체활동은 앉기, 서기, 걷기, 계단 오르기, 물건 들거나 운반하기, 굽히기 등을 의미함

질병 및

질환

(5)

양호

5

현재 질병이나 질환으로 인해 일을 하는데 어려움이 없음

보통

2

현재 질병이나 질환으로 인해 일을 하는데 약간의 어려움이 있음

미약

0

현재 질병이나 질환으로 인해 일을 하는데 어려움이 큼

※ 질병, 질환은 고혈압, 당뇨병, 호흡기질환, 뇌혈관질환, 신경계질환, 피부질환, 심장질환, 암, 갑상선 장애,
간질환 등을 포괄함

정신적

근로

능력

(10)

정신

건강

(5)

양호

5

현재 정신건강 문제가 없고 일을 하는데 어려움이 없음

보통

2

현재 정신건강 문제로 인해 일을 하는데 약간의 어려움이 있음

미약

0

현재 정신건강 문제를 가지고 있으며 이로 인해 일을 하는데 어려움이 큼

※ 정신건강 문제: 의료기관 등에서 우울증, 조울증, 조현병, 불안장애, 공황장애, 인격장애, 분노조절장애 등 정신질환을 진단받거나 의심증상이 있는 경우

※ 정신질환 또는 그 의심증상으로 인해 근로가 불가하거나, 사업 운영이 상당히 곤란해질 것으로 판단되는 경우 조건제시유예 사유를 고려할 수 있으며, 이러한 경우 자활역량평가표 뒷부분에 체크

음주 및

약물

중독

(5)

양호

5

현재 음주 또는 약물 문제가 없고, 일상생활이나 근로에 영향이 없음

보통

2

현재 음주 또는 약물로 인해 일상생활이나 근로에 어려움이 간혹 있음

미약

0

현재 음주 또는 약물로 인해 일상생활이나 근로에 어려움이 자주 있음

※ 음주(알코올) 또는 약물중독(의심증상 포함)으로 인해 근로가 불가하거나, 사업 운영이 상당히 곤란해질 것으로 판단되는 경우 조건부과유예 또는 조건제시유예 사유를 고려할 수 있으며, 이러한 경우 자활역량평가표 뒷부분에 체크

③

사회적

관계

역량

(12)

의사

소통 및

관계

능력

(12)

대인

관계

능력

(4)

상

4

직장이나 일에서 상사나 동료들과 관계가 원활하고, 근로에 어려움이 없음

중

2

직장이나 일에서 상사나 동료들과 관계가 불편하거나 갈등이 있어 직장생활에 어려움이 간혹 있음

하

0

직장이나 일에서 상사나 동료들과 관계가 불편하거나 갈등이 있어 직장생활에 어려움이 자주 있음

※ 직장생활이나 일 경험이 없는 경우 학교생활이나 일상생활을 기준으로 파악

감정

조절

능력

(4)

상

4

스트레스를 받거나 화가 날 때가 있지만 근로에는 어려움이 없음

중

2

스트레스나 화로 인해 일을 하는 것이 힘들 때가 간혹 있음

하

0

스트레스나 화로 인해 일을 하는 것이 힘들 때가 자주 있음

※ 직장생활이나 일 경험이 없는 경우 학교생활이나 일상생활을 기준으로 파악

의사

소통

능력

(4)

상

4

직장이나 일과 관련하여 내가 전하고자 하는 바를 글이나 말을 통해 정확하게 전달하는데 어려움이 없음

중

2

직장이나 일과 관련하여 내가 전하고자 하는 바를 글이나 말을 통해 전달하는데 어려움이 간혹 있음

하

0

직장이나 일과 관련하여 내가 전하고자 하는 바를 글이나 말을 통해 전달하는데 어려움이 자주 있음

※ 직장생활이나 일 경험이 없는 경우 학교생활이나 일상생활을 기준으로 파악

④

직무

역량

(22)

업무

태도

(6)

성실성

(3)

상

3

직장이나 일에서 시간약속이나 규칙을 준수하여 일을 하는데 어려움이 없음

중

1

직장이나 일에서 시간약속이나 규칙을 준수하여 일을 하는데 어려움이 간혹 있음

하

0

직장이나 일에서 시간약속이나 규칙을 준수하여 일을 하는데 어려움이 자주 있음

※ 직장생활이나 일 경험이 없는 경우 학교생활이나 일상생활을 기준으로 파악

업무

책임성

(3)

상

3

직장이나 일에서 주어진 업무를 잘 수행하여 일을 하는데 어려움이 없음

중

1

직장이나 일에서 주어진 업무를 수행하지 못하는 경우가 간혹 있어 일을 하는데 약간의 어려움이 있음

하

0

직장이나 일에서 주어진 업무를 수행하지 못하는 경우가 자주 있어 일을 하는데 어려움이 있음

※ 직장생활이나 일경험 없는 경우 학교생활이나 일상생활을 기준으로 파악

업무

수행

능력

(16)

문해력

(4)

상

4

직장이나 일과 관련하여 서류 작성, 필기, 메모 등

문해력이 필요한 업무를 수행하는 데 어려움이 없음

중

2

직장이나 일과 관련하여 서류 작성, 필기, 메모 등

문해력이 필요한 업무를 수행하는 데 종종 어려움을 겪으며, 이로 인해
단순 근로가 적합함

하

0

직장이나 일과 관련하여 서류 작성, 필기, 메모 등

문해력이 필요한 업무는 수행하기 어려움

※ 직장생활이나 일 경험이 없는 경우 학교생활이나 일상생활을 기준으로 파악

수리

능력

(4)

상

4

직장이나 일과 관련하여 사칙연산 등 계산이 필요한 업무를 수행하는 데
어려움이 없음

중

2

직장이나 일과 관련하여 사칙연산 등 계산이 필요한 업무를 수행하는 데
종종 어려움을 겪으며, 이로 인해 단순 근로가 적합함

하

0

직장이나 일과 관련하여 사칙연산 등 계산이 필요한 업무는 수행하기
어려움

※ 직장생활이나 일 경험이 없는 경우 학교생활이나 일상생활을 기준으로 파악

컴퓨터

활용

능력

(4)

상

4

엑셀, 워드, 한글, 파워포인트 등 컴퓨터를 업무에 활용하는 데 어려움이
없음

중

2

엑셀, 워드, 한글, 파워포인트 등 컴퓨터를 업무에 활용할 수 있으나 원활
하지는 않음

하

0

엑셀, 워드, 한글, 파워포인트 등 컴퓨터를 업무에 활용하기 어려움

※ 직장생활이나 일 경험이 없는 경우 학교생활이나 일상생활을 기준으로 파악

정보

처리

능력

(4)

상

4

정보 검색, 이메일 확인 및 발송, 자료 첨부 및 활용 등 인터넷을 업무에
활용하는 데 어려움이 없음

중

2

정보 검색, 이메일 확인 및 발송, 자료 첨부 및 활용 등 인터넷을 업무에
활용할 수 있으나 원활하지는 않음

하

0

정보 검색, 이메일 확인 및 발송, 자료 첨부 및 활용 등 인터넷을 업무에
활용하기 어려움

※ 직장생활이나 일 경험이 없는 경우 학교생활이나 일상생활을 기준으로 파악

⑤

구직

및

근로

의지

(24)

직업

이력

(12)

일반

노동

시장

및

공공

일자리

근로

이력

(6)

상

6

최근 5년 동안 3년 이상 일반 노동 시장에서 취업 혹은 자영업으로 종사함

중상

4

최근 5년 동안 1년 이상 3년 미만 일반 노동 시장에서 취업 혹은 자영업
으로 종사함

중

3

최근 5년 동안 1년 미만 기간 동안 일반 노동 시장에서 취업 혹은 자영업
으로 종사함

중하

2

최근 5년 동안 1년 이상 공공일자리에 종사함

하

1

최근 5년 동안 1년 미만 공공일자리에 종사함

일

경험

없음

0

최근 5년 동안 일 경험 없음

※ 정부 일자리로는 자활 일자리, 사회적일자리(노인, 장애인 일자리), 공공근로, 희망근로, 청년인턴 등 정부 재정지원일자리 포괄함

※ 일반노동시장 경력과 공공일자리 경력 중 하나 이상에 해당되는 경우 배점이 높은 것으로 체크

일자리의

규칙성

여부

(6)

상

6

지난 3년 중 가장 최근에 일한 일자리에서 규칙적으로 일함

중

3

지난 3년 중 가장 최근에 일한 일자리에서 불규칙적으로 일하였으나
계절의 영향을 받지는 않음

하

1

지난 3년 중 가장 최근에 일한 일자리에서 불규칙적으로 일하고 계절의
영향을 받음

일

경험

없음

0

최근 3년 동안 일 경험 없음

※ 여기서의 일자리는 일반노동시장과 정부 일자리를 모두 포괄함

※ 일의 ‘많고 적음’과 관계없이 일자리(직장)에 정기적으로 출근하는 것은 규칙적으로 일한 것으로 봄; 직장 또는
일거리 자체가 ‘있다 없다’하는 것은 불규칙적으로 봄

근로

의지

(12)

구직

경험

(6)

상

6

일이 없을 때는 적극적으로 일을 구하는 편임

중

3

일이 없을 때는 주변에서 소개해주는 일을 가끔 하는 편임

하

0

일이 없을 때는 대체로 그냥 쉬는 편임

자활

의지

(6)

상

6

일과 관련하여 이루고 싶은 목표가 있고 적극적으로 노력함

중

3

일과 관련하여 이루고 싶은 목표는 있으나 노력하지는 않음

하

0

일과 관련하여 이루고 싶은 목표가 없고 노력하지도 않음

⑥

근로

여건

(12)

근로

가능

시간

(6)

근로

가능

시간

(6)

상

6

1일 8시간, 주당 40시간 근로 가능

중

3

1일 4시간 이상, 주당 20시간 이상 근로 가능

하

0

1일 4시간 미만, 주당 20시간 미만 근로 가능

근로

방해

요인

(6)

근로

방해

요인

(6)

상

6

근로방해요인이 없음

중상

4

근로방해요인이 1개이며, 복지서비스 연계를 통해 근로 가능함

중

2

근로방해요인이 2개이며, 복지서비스 연계를 통해 근로 가능함

하

0

근로방해요인을 3개 이상 가지고 있어, 근로가 매우 곤란함

↳ 가지고 있는 근로를 방해하는 요인을 체크해 주세요.

□ 채무과다･신용불량

□ 주거 불안정

□ 가족돌봄 부담(미취학아동 돌봄, 가족 간병･간호 등)

□ 출퇴근 어려움(장시간 대중교통 이용 등)

□ 병･의원 치료(치료를 위한 정기적 혹은 잦은 방문 등)

□ 범죄이력

□ 가족갈등

□ 식사하기, 씻기, 옷입기 등 집 안에서 이루어지는 일상생활 및 자기관리의 어려움

□ 물건 구매, 운동, 병원가기 등 집 밖에서 이루어지는 일상생활 및 자기관리의 어려움

□ 기타 근로방해요인 (                                         )

지자체

종합

의견

평가점수

(①+②+③+④+⑤+⑥)

총    / 100점

검토

사항

조건부과

(제시)

유예 검토

필요성

□ 필요하지 않음

□ 필요함

↳ 검토 필요 이유 (해당하는 내용 모두 체크)

□ 신체적 건강(질병, 부상 등)

□ 알코올 중독

□ 향정신성 약물중독

□ 정신질환(우울증, 조울증, 조현병, 불안장애, 공황장애, 인격장애, 분노조절장애 등)

□ 기타 정신건강 문제

□ 가족 돌봄, 간병 등

□ 기타 (                                                  )

※ 자활사업에 참여할 것을 조건으로 생계급여를 지급하는 것이 곤란하다고 보건복지부장관이
정하는 자 등을 검토

※ 조건부과유예 및 조건제시유예 기준 확인

(「자활사업 안내」 제2장 Ⅰ 3, 4 자활사업 대상자 : 조건부과유예자, 조건제시유예자 내용 참고)

참여자 희망사항

□ 없음

□ 국민취업지원제도 연계

□ 자활근로사업 연계

기타

고려사항

자활경로 결정 시 고려사항

※ 기초역량, 건강, 사회적관계역량, 직무역량, 구직 및 근로의지, 근로여건 평가에서 반영하지
못한 요인이나 특성 등

※ 연령, 신체건강, 정신건강, 치료 이력, 범죄 이력, 자활방해요인 또는 희망경로 등 근로활동에
영향을 미칠 수 있는 요인과 그 정도 등

↳ (고려사항, 직접 기입)

∙

∙

∙

[자활경로]

※ 자활역량평가 점수에 따라 자활경로를 일차적으로 결정
(55점 미만 근로유지형, 55점 이상 ~ 85점 미만 자활근로사업 연계, 85점 이상 국민취업지원제도 연계)

※ 다만, 위의 검토사항(자활역량평가점수, 조건부과(제시)유예 검토 필요성, 참여자 희망, 기타 고려사항)을 종합적으로 반영하여 최종 자활경로 결정(자활역량평가 점수에도 불구하고 검토사항을 고려하여 재량적으로 자활경로 제시 가능)
(예. 자활역량평가자의 재량에 따라 자활역량평가점수가 85점 이상이더라도 자활근로사업 연계 가능 혹은 85점 미만이더라도 국민취업지원제도연계 가능)

□ 국민취업지원제도
연계

□ Ⅰ유형(생계급여 외 기초생활수급자 및 차상위자): 구직촉진수당 및 취업지원
서비스 제공

□ Ⅱ유형(조건부수급자 포함 생계급여 수급자): 취업활동 비용 및 취업지원서비스
제공

□ 자활근로사업 연계

□ 시장진입형

□ 사회서비스형

□ 복지･자활 또는 사회복지시설 도우미형

□ 청년자립도전자활사업단 (만 39세 이하)

□ 시간제자활근로 (1일 4시간, 건강 및 양육 등 사유 있는 경우)

□ 근로유지형 (1일 5시간, 건강 및 양육 등 사정 고려 시)

□ 조건부과 재검토

□ 조건부과유예

□ 조건제시유예

↳ 특이사항 혹은 이후 상담에서 고려할 사항 등 (직접 기입)

∙

∙

∙

[서식 1호] 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제6호서식]  <개정 2025.1.1>

(5쪽 중 1쪽)

[ ] 결정(적합) [ ] 결정(대상제외)

사회보장급여                                  통지서

[ ] 변경ㆍ정지ㆍ중지ㆍ상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

주  소

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사 결과 기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

* 생계･의료･주거급여 보장결정사항은 시･군･구청장이, 교육급여 보장결정사항은 시･도교육감이 각각 통지

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 및 임대차 계약조건 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지(정지), 변경 되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

- 중지 : 조사를 시작한 날부터 역산하여 180일까지 통산하여 60일을 초과하여 외국에 체류하고 있거나 체류했던 사람, 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 및 「치료감호 등에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고 된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우, 수급자가 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3개월 이상 월임치 연체 등

- 변경 : 수급권자 및 부양의무자의 소득･재산, 임대차 계약조건 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소 : 3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 기초생활수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 수선유지급여 지급대상자는 적합통지를 받은 해의 다음 연도부터 주택노후도 등에 따라 주택수선을 받을 수 있습니다.

6. 교육급여 중 교육활동지원비는 현금이 아닌 바우처(사회서비스 이용권)로 제공됩니다.

- 교육급여 결정 통지서를 받으신 후 교육급여 바우처 누리집(https://e-voucher.kosaf.go.kr)에서 바우처를 신청하셔야 카드 포인트가 배정(개별 문자 안내)됩니다.

- 교육급여 바우처는 카드 포인트가 배정된 지급 학년도 이후 다음 학년도 8월 31일까지 사용 가능하며, 기한 내 사용되지 않은 바우처 잔액은 회수됩니다.

(예시1) ’23학년도 바우처 ’23년 연내 수령 시, ’24년 8월 31일까지 사용 가능,
(예시2) ’23학년도 바우처 ’24년 6월 수령 시, ’24년 8월 31일까지 사용 가능

- 교육급여 바우처는 유흥･사행 업종, 청소년 출입불가 업종 등을 제외한 교육활동 수강, 교육활동에 필요한 물품 구매 등에 사용 가능합니다.

- 교육급여 바우처 대상자 및 신청 여부, 사용처, 결제･환불･취소 절차, 사용 기간 등 기타 자세한 사항은 교육급여 바우처 누리집(https://e-voucher.kosaf.go.kr) 또는 한국장학재단 콜센터(1599-2000)에서 확인 가능합니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과  [  ] 한부모가족 ([  ] 급여지급, [  ] 증명서 발급) [  ] 장애인복지  [  ] 기타(            ) 급여대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 한부모가족 또는 장애인복지(장애(아동)수당) 수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 증명서(확인서)를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 소득인정액이 기준 중위소득 65%를 초과하고 72%이하인 청소년 한부모가족지원 신청자는 급여는 지급되지 않고, 한부모가족증명서가 발급됩니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대해 조사한 결과 아래와 같이 영유아보육 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

* 0, 1세의 경우 부모급여(현금)를 대신하여 부모급여(보육료)를 수급합니다. 부모급여(현금)과 부모급여(보육료) 간 차액이 발생하는 경우 현금으로 지급됩니다. 보육료 이용을 중단하고 다시 부모급여(현금), 종일제 아이돌봄서비스 수급을 희망하시는 경우에는 급여변경신청을 하셔야 합니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 가정양육수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

3. 가정양육수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 「영유아보육법」 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 어린이집 0~2세 연장보육반 수급 아동이 부모의 취업 여부 등 연장보육반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우 또는 가정양육수당 수급 아동의 어린이집 입소, 유치원(특수학교 포함) 입학, 종일제 아이돌봄서비스 이용 등 가정양육수당 수급 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍･면･동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 연장보육반 수급 아동의 경우 유효기간 내일지라도 해당 사유가 소멸할 경우 직권으로 기본보육반으로 조정될 수 있습니다.

6. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 「영유아보육법」 제34조에 따른 보육료를 지원받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 자는 「영유아보육법」 제54조에 의해 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 장애인연금 지급 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 장애인연금 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구 분	성 명	장애인연금 급여액	금융기관	계좌번호
본 인
배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 장애정도 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우, 본인 또는 배우자의 직역연금 수급권 발생

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼･이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 국외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

6. 장애인연금 수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 장애인연금 대상자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계			생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 기초연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 연금지급 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구 분	성 명	기초연금 급여액*	금융기관	계좌번호
본 인		원
배우자		원

* 이 금액은 예상연금액으로 실지급액과 다를 수 있습니다.

3. 기초연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 거주지역, 세대구성, 소득･재산 등에 변동이 있을 때에는 30일 이내에 관할 읍･면사무소 및 동 주민센터 또는 국민연금공단에 반드시 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 수급권상실, 변경되거나 지급정지 될 수 있습니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 본인 또는 배우자 직역연금 수급권 발생

- 변경：기초연금 급여액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼･이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 기초연금 지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외), 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

6. 기초연금 수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

7. 「기초연금법」 제11조, 제28조에 따라 기초연금 수급권 발생･변경･상실 등을 확인하기 위해 지자체 공무원 또는 국민연금공단 직원이 현장방문 등의 방법으로 확인조사를 실시할 수 있습니다.

1. 귀하는 아동수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 아동수당 급여액 및 지급계좌번호는 아래와 같습니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

3. 아동수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토･일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생아의 경우에는 예외적으로 출생일을 포함한 60일 이내(60일이 되는 날이 토요일･일요일･공휴일인 경우 그 다음날까지 인정) 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.(단, 출생신고 전 아동의 친생부모를 찾기 위한 법원 절차 진행, 미혼부의 자녀로 법원에 출생신고 절차 진행 중인 경우, 천재지변 등으로 아동수당을 신청하지 못하여 시･군･구청장이 아동복지심의위원회의 심의를 거쳐 인정하는 경우 60일 기간 산정시 제외)

4. 아동수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우(해외출생 아동은 출생일을 출국일로 보고 국외 체류기간 산정)에는 90일이 되는 날이 속하는 달의 다음달부터 입국일이 속하는 달까지 아동수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

5. 아동수당을 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 「아동수당법」 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 난민인정 취소, 난민인정결정 철회, 수급아동 연령 초과 등

- 변경：보호자의 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 발생･소멸, 수급아동이 대한민국 국적과 외국 국적을 함께 가지게 된 경우(복수국적), 보호자의 이혼 등 수급아동의 가구원 구성이 변동된 경우

- 정지 : 행방불명･실종 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 국외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다(정지기간 지급 또는 잘못 지급된 경우에는 환수조치).또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 「아동수당법」 제26조에 따라 정당한 사유 없이 제7조제1항에 따른 서류 또는 자료를 제출하지 아니하거나
거짓의 서류 또는 자료를 제출한 사람, 조사･질문을 거부･방해 또는 기피하거나 거짓 답변을 한 사람에게는 20만원 이하의 과태료를 부과합니다.

8. 아동수당수급권자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 아동수당 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍･면･동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 아동ㆍ청소년복지 대상자 (소년소녀가정보호비 / 그룹홈ㆍ가정위탁보호비 / 기타)로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사･심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		종합점수		점
			영역별 점수		일상생활･인지행동(X1)		점
					사회활동(X2)		점
					가구･주거특성(X3)		점
결정 급여	[ ] 활동지원급여 [ ] 특별지원급여 [ ] 긴급활동지원
월 한도액	월	원		활동지원급여		월 원
				특별지원급여		월 원
				긴급활동지원		월 원
본인부담금	월	원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스 수급자인 경우

이용 서비스	[ ] 발달장애인 주간활동 서비스 [ ] 청소년 발달장애학생 방과후활동 서비스
서비스이용시간	[ ] 시간
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 희망e음카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 가사･간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모･신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 전국민 마음투자 지원사업, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제37조에 따라 활동지원급여에서만 산정되고, 특별지원급여에서는 면제됩니다. 또한, 긴급활동지원 대상자 및 「국민기초생활 보장법」에 따른 생계급여 또는 의료급여 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.
또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는「의료급여법」에 따른 수급자의 본인부담금은 시행규칙 [별표 6]에 따라 활동지원급여의 4% 미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후활동 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 장애인활동지원급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 활동보조, 방문목욕, 방문간호 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

- 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 일부 감액될 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

- 여성청소년 생리용품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터‘여성청소년 생리용품 지원사업’구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드(신청서 상의 신청인, 청소년  본인 명의 국민행복카드)로 구매하실 수 있습니다.

-  여성청소년 생리용품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “사회보장정보원 콜센터(1566-3232)”에서 확인할 수 있습니다.

5. 정보공개 청구

- ｢장애인복지법｣ 제32조의4 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따른 서비스 지원 종합조사 결과에 대해 이의(｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제36조 이의신청) 및 영역별 점수 관련 문의 사항이 있는 자는 정보공개를 청구할 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관･관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시･군･구(읍･면･동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법･부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업, 전국민 마음투자 지원사업, 가사･간병방문지원사업, 발달장애인 주간활동 및 방과후활동서비스･발달장애인 부모 상담 지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시･군･구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 발달장애인 부모 상담 지원사업은 1인당 12개월 지원을 기본으로 하며, 예외적으로 1회(12개월) 연장하기 위해서는 서비스 종료 최소 1개월 전에 해당 시･군･구에 연장을 요청해야 하며, 지원 연장여부와 상관없이 대상자로 선정되어 서비스를 제공받은 후 서비스가 종료된 자는 종료일로부터 2년간 서비스 재이용이 불가합니다.

- 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치시･특별자치도･시･군･구에 신청하여야 합니다.

- 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」 제32조에 따른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호 등에 관한 법률」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」 제3조의 의료기관에 30일을  초과하여 입원 중인 경우, 「장애인복지법」 제32조의3에 따라 장애인등록이 취소된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문･검사요구를 거부･방해･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안 차상위계층 등 보유자격의 상실, 영아의 사망, 연락처 변경 등 인적사항에 변동이 있을 경우 14일 이내에 보건소로 신고하여야 하며, 변동 내용에 따라 지원금액 또는 부가서비스 수혜 여부 등에 변경이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 생리용품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격  변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

- 여성청소년 생리용품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 생리용품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 생리용품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 생리용품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다.

- 발달재활서비스는 연속하여 6개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 언어발달지원사업은 연속하여 3개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 시･군･구청장 직권으로 자격이 중지될 수 있습니다.(단, 시･군･구청장이 인정하는 경우 등 정당한 사유가 있을 시 제외)

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 개발제한구역 생활비용 보조 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하께서는 전년도 1월 1일부터 12월 31일까지 지출한 생활비용 지출내용을 항목별로 아래와 같이 기재한 후 증빙서류를 첨부하여 신청 기관에 제출하여 주시기 바랍니다.

지 출 항 목	금 액(원)
합 계
학 자 금
전 기 료
건강보험료
정보･통신비
기 타

3. 제출된 지출서류를 심사한 후 60만원 ~ 100만원 한도로 귀하께서 신청시 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 아이돌봄 서비스 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

* 0. 1세의 경우 부모급여(현금)을 대신하여 종일제아이돌봄서비스 정부지원금을 수급합니다. 부모급여(현금)과 종일제아이돌봄서비스 정부지원금 간 차액이 발생하는 경우 현금으로 지급됩니다. 종일제 아이돌봄서비스 이용을 중단하고 다시 부모급여(현금), 보육료 수급을 희망하시는 경우에는 급여변경신청을 하셔야 합니다.

급여대상자	생년월일	서비스유형	지원유형	보장기간/지원시간
개인별 성명 전체 명시

2. 아이돌봄 서비스 이용을 위해서는 신청인 명의의 국민행복카드가 필요하며 서비스 이용 신청은 아이돌봄 홈페이지(https://idolbom.go.kr)에서 하실 수 있습니다.

3. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 금액은 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준 초과, 여성가족부 및 시도･시군구가 규정한 ‘서비스 이용 준수사항’ 위반 시 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

1. 귀하는 타법 의료급여 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장유형	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2. 의료급여대상자로 선정되신 분께는 의료급여증이 발급되며, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 때에는 의료급여증과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시하여야 합니다.

3. 의료급여수급권자는 우선 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 하며, 진료 후 필요한 경우에 의료급여의뢰서를 발급받아 상급 의료급여기관을 이용할 수 있습니다.(노숙인 등은 노숙인 진료시설로 지정된 의료급여기관에 의료급여 신청)

4. 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 일수는 다음 각 질환별 연간 365일이며, 불가피하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 때에는 사전에 시장･군수･구청장으로부터 연장승인을 받아야 합니다.

- 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환 각 질환별 연간 365일

- 10개 만성고시질환 각 질환별 연간 365일

- 희귀질환 및 중증난치질환 및 10개 만성고시질환에 해당하지 않은 기타 질환을 모두 합하여 연간 365일

5. 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안되며, 빌려준 경우 관련규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.

6. 수급권자의 소득･재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 의료급여의 내용 등이 변경될 수 있으며, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여가 중지 됩니다.

1.   귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 차상위계층으로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	차상위 계층	생년월일
	개인별 성명 전체 명시

2.  귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시･군･구나 읍･면･동에 문의하여 주시기 바랍니다.

3.  거주지역, 세대구성, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 차상위계층 확인서를 발급받은 이후에도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.

1. 귀하는 보호종료아동 자립수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 보호종료아동 자립수당 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일

3. 보호종료아동 자립수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 20일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토･일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 보호종료일을 포함한 60일 이내 신청 시 보호종료일이 속하는 달부터 소급하여 지급합니다.

4. 보호종료아동 자립수당 수급 아동은 수급권 상실･정지･변경 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

- 상실 : 사망, 국적 상실, 국외 이주, 난민인정 취소 등

- 정지 : 교정시설 입소, 행방불명, 국외 체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주 불명 등록된 경우 등

※ 국외체류 90일 이상 지급 정지 예외 사유 : 인턴, 해외유학 등 자립에 기여하는 경우
(단, 공적자료로 증빙 가능한 경우에만 인정)

- 변경 : 거주지 변경, 지급계좌 변경 등

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수됩니다.

6. 보호종료아동 자립수당 수급권자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 「보호종료아동 자립수당 수급자 확인서」를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동 주소지의 읍･면･동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하는 부모급여(현금) 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시		부모급여(현금)

2. 부모급여(현금)은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토･일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

3. 부모급여 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 「아동수당법」 제13조제1항제1호 의해 해당 기간동안 부모급여 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 부모급여를 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 「아동수당법」 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

- 중지：사망, 국적상실, 국외이주 등

- 변경：보호자의 변경, 서비스 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 소멸

- 정지 : 행방불명 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 해외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 부모급여(현금)↔부모급여(보육료, 종일제 아이돌봄서비스)로 자격변경 시 반드시 자격변경 신청이 필요합니다.

- 부모급여(현금), 부모급여(보육료), 부모급여(종일제 아이돌봄서비스)은 상호 중복지원이 불가합니다(차액지원 및 서비스 미이용에 따른 소급 지원은 가능).

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 부모급여(현금) 수급권자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 부모급여 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍･면･동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하는 부모급여(현금) 지급대상자로 결정 되었음을 알려드립니다. 또한 만2세 연령 도래에 따라 부모급여(현금) 자격이 중지되고 가정양육수당 지급대상자로 자격이 자동 변경되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시		부모급여(현금)
			가정양육수당

2. 귀하가 사전에 신청하신 부모급여(현금)은 신청한 날이 속하는 달부터 만 23개월에 속하는 달까지 소급하여 귀하께서 지정한 계좌로 일시에 입금될 예정입니다.

- 또한, 결정 당시 아동의 만 2세 연령 도래에 따라 부모급여 자격은 자동 중지되며, 가정양육수당으로 별도 신청없이 부모급여(현금) → 가정양육수당으로 자동 전환되었음을 알려드립니다.

3. 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 「영유아보육법」 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 보육료, 유아학비, 가정양육수당, 종일제 아이돌봄서비스간 중복지원은 불가하며 서비스 변경이용 시 반드시 서비스 신청이 필요하며, 해당 자격신청 누락으로 인한 소급지원은 불가합니다.

- 어린이집 연장보육반 수급 아동이 부모의 취업 여부 등 연장보육반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우 또는 가정양육수당 수급 아동의 어린이집 입소, 유치원(특수학교 포함) 입학, 종일제 아이돌봄서비스 이용 등 가정양육수당 수급 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍･면･동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

1. 귀하는 첫만남이용권 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 첫만남이용권 급여액은 아래와 같습니다.

<바우처 지급>

보호자		지급대상자			이용권 유효기간	이용권 지급금액
신청인과의 관계	성명	신청인과의 관계	성명	생년월일
	개인별 성명 전체 명시		개인별 성명 전체 명시		. . . ~ . . .
	※ 신청인과 보호자가 다를 경우 기재

<현금지급>

지급대상자 성명	생년월일	금융기관	계좌번호	지급금액	입금일	비고

3. 첫만남이용권 발급 안내

- 첫만남이용권을 이용하기 위해서는 신청 시 등록한 카드사의 보호자 명의「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분은 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 단, 예외적인 경우(시설보호아동 등) 첫만남이용권을 현금으로 지급 가능합니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 신협은행, 수협은행, 우리카드, 제주은행, 우체국, 하나은행), KB카드(KB카드, 전북은행), 롯데카드, 삼성카드, 신한카드

- 궁금한 사항은 한국사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

4. 서비스 개시 및 이용

- 첫만남이용권 신청 시 등록한 1개 카드에만 바우처 이용권(포인트)을 지급, 생성합니다.(생성 후 이용가능)

- 첫만남이용권의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 유흥업소･사행업소 및 관련 유형으로 분류된 업종 등을 제외한 전 업종에서 국민행복카드로 사용하실 수 있습니다.

- 구매금액이 통지서에 명시된 이용권 지급액을 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

- 사용기간은 아동 출생일로부터 1년이며 1년을 초과하는 경우 미사용 이용권은 자동으로 소멸됩니다.

- 사용기간 종료 후 첫만남이용권 바우처가 사용된 결제건을 취소하는 경우, 취소된 이용권 금액은 복원되지 않습니다.

- 첫만남이용권과 타 바우처(기저귀･조제분유, 여성청소년 생리대 등)를 동시에 받으시는 경우 타 바우처 이용권이 우선 차감되며, 첫만남이용권을 사용하기 위해서는 각각 결제하여야 합니다.

☞ 중복수혜 대상자 결제 유형별 예시

･ 사례 1 : 판매점에서 기저귀(또는 타 바우처) 2만원 구입(결제) 시

- (기저귀 바우처 잔액 1만원인 경우) 기저귀 바우처 1만원 차감 후, 초과 분 1만원 개인부담

- (기저귀 바우처 잔액 0원인 경우) 첫만남이용권 2만원 차감(초과 분 개인부담)

･ 사례 2 : 판매점에서 기저귀(또는 타 바우처) 2만원과 생필품 1만원 동시에 구입(결제) 시

- (기저귀 바우처 잔액 2만원인 경우) 기저귀 바우처 2만원 차감 후, 생필품 1만원은 개인부담

※ 기저귀 2만원, 생필품 1만원을 각각 결제하는 경우 생필품 1만원은 첫만남이용권에서 차감 가능

- (기저귀 바우처 잔액 0원인 경우) 첫만남이용권으로 기저귀, 생필품 3만원 차감(초과 분 개인부담)

･ 사례 3 : 판매점에서 생필품 3만원 구입(결제) 시

→ 기저귀 바우처 유무에 관계 없이 첫만남이용권으로 생필품 3만원 차감(초과분 개인부담)

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)" 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

5. 이용자 준수사항

- 첫만남이용권은 출생 초기 아동양육에 따른 경제적 부담 경감을 목적으로 하는 바, 반드시 이러한 목적하에 이용권을 사용해 주시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(5쪽 중 2쪽)
[ ] 대 상 제 외
신청내용	보장구분				급여･서비스내용
대상제외 사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 수급자격심의결과 수급자격 미인정 [ ] 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득･재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 생리용품 지원의 경우 여성청소년이 만9세 이상 만24세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 변경ㆍ정지ㆍ중지ㆍ상실
[ ] 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 아동보호를 위한 보호자변경 [ ] 소득･재산･임대차계약･근로능력 변동 [ ] 가구원의 사망･출생･현역입대･교정시설 수용 등의 가구원 변동 [ ] 가구원의 전･출입 등 거주지 변동 등 [ ] 조제분유 추가지원 [ ] 기타( )
[ ] 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 [ ] 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 [ ] 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) [ ] 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) [ ] 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 기타( )
[ ] 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 [ ] 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(기초생활보장 수급자의 경우 조사를 시작한 날부터 역산하여 180일까지 통산하여 60일을 초과하여 외국에 체류하고 있거나 체류했던 사람, 장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) [ ] 보호대상자의 급여 중지 요청 [ ] 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부･기피･방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 [ ] 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 [ ] 발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스를 2개월 연속 이용하지 않은 경우 [ ] 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 [ ] 기타( )
[ ] 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 사망 [ ] 「기초연금법」 제3조제3항, 「장애인연금법」 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 [ ] 「아동수당법」 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 96개월이 되는날) [ ] 부모급여 수급연령 초과(생후 24개월이 되는달) [ ] 국적상실 [ ] 국외이주 [ ] 소득･재산 등 선정기준 초과 [ ] 장애정도의 변경으로 장애정도가 심한 장애인(장애인활동지원 수급자의 경우 장애인등록이 취소된 경우)에 미해당 [ ] 「난민법」 제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 [ ] 기타( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(5쪽 중 3쪽)

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게, 시･도지사 또는 시･도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성 청소년 생리용품 지원의 경우 20일 이내)

7) 차상위계층 확인 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원처리에 관한 법률」 제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득･재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시･군･구(읍･면･동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담 당 자 : 직급             성명

문의 전화번호

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(5쪽 중 4쪽) 기초생활보장 조건부수급자 결정
조건부수급자	대상자	세대주와의 관계	성 명	생년월일	구 분
					[ ] 조건부수급자 [ ] 조건부과유예자
					[ ] 조건부수급자 [ ] 조건부과유예자
					[ ] 조건부수급자 [ ] 조건부과유예자
	특이사항	[ ] 가구원 일부보장( ) [ ] 조건부수급자( ) [ ] 기타( )
	보장 안내	◦ 상기가구원은 근로능력･가구여건･취업상태 등이 기준에 해당하여 조건부수급자로 결정되었음을 통보합니다. ※ 조건부수급자는 일할 수 있는 수급자 중 자활노력을 조건으로 선정된 수급자임 ◦ 조건부수급자로 결정된 가구원은 결정된 날부터 7일 이내 가구별 자활지원계획 수립을 위해 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터)에 방문하여 사회복지담당공무원과 상담하셔야 합니다.(전화상담도 가능) ◦ 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 본인의 생계비를 지급받지 못하게 되므로, 불가피한 사유(건강문제 등)가 있는 경우 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터)에 반드시 그 사유를 제시하여야 합니다.
유의사항
1. 조건부수급자란 「국민기초생활 보장법」 제9조제5항에 근거하여 근로능력 있는 수급자 중 자활사업에 참가할 것을 조건으로 생계비를 지급받는 수급자를 말합니다. 2. 가구별 자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 생계급여 조건을 이행하지 않았으므로 본인의 생계비가 중지될 수 있습니다.(「국민기초생활 보장법」 제30조제2항) ※ 당초 제시된 조건을 이행한 경우 생계비가 다시 지급됩니다. 3. 생계급여액은 생계급여 최저보장수준에서 가구의 소득인정액을 차감한 금액이 지급되므로, 자활소득 발생에 따라 생계급여는 감액될 수 있습니다.
처리절차
읍･면사무소 또는 동 주민센터 조건부수급자, 차상위자활근로자 자활사업실시기관 자활사업참여 (7일 이내 방문･전화상담) 보고 시･군･구 자활사업의뢰
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(5쪽 중 5쪽)

기초생활보장 소득인정액 산정결과

신청인/

세대주

성  명

주  소

보장가구원수

명

급여별 수급자 선정기준		소득인정액 산정결과			결정사항
생계급여	원	○ 소득인정액 (가=나+다)		원
			- 소득평가액1) (나)	원
			- 재산의 소득환산액2) (다)	원
의료급여	원	○ 소득인정액 (가=나+다)		원
			- 소득평가액 (나)	원
			- 재산의 소득환산액 (다)	원
주거급여	원	○ 소득인정액 (가=나+다)		원
			- 소득평가액 (나)	원
			- 재산의 소득환산액 (다)	원
교육급여	원	○ 소득인정액 (가=나+다)		원
			- 소득평가액 (나)	원
			- 재산의 소득환산액 (다)	원

1) 소득평가액 : 개별가구의 실제소득에서 장애･질병･양육 등 가구특성에 따른 지출요인, 근로를 유인하기 위한 요인, 그 밖에 추가적인 지출요인에 해당하는 금액을 감한 금액을 말하며, 소득평가액 산정방식은 세부 항목에 따라 급여별로 차이

2) 재산의 소득환산액 : 개별가구의 재산가액에서 기본재산액(기초생활의 유지에 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 재산액을 말한다) 및 부채를 공제한 금액에 재산종류별 소득환산율(주거용재산 1.04%, 일반재산 4.17%, 금융재산 6.26%, 자동차 100%)을 곱하여 산정한 금액을 말함

- 자동차는 기본재산액, 부채 공제 적용하지 않으며, 주거용재산 한도액 및 기본재산액을 급여별･지역별 차이 있음

[참고]○○○ 가구의 소득 및 재산 내역

<소득 금액>                                                                                                                                                                               (단위: 원)

근로･사업소득	재산소득	기타 이전소득 등	부양비*
			의료급여:

* (부양비) 부양의무자의 부양능력 판정 결과(미약구간)에 따라 수급(권)자 가구에 부과되는 소득

<재산 가액>                                                                                                                                                                               (단위: 원)

주거용재산	일반재산	금융재산	자동차	부채

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 3호] 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식]  <개정 2022.9.5>

(앞쪽)

금융정보 등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호(외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인･인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인･인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관･국토교통부장관･교육부장관･여성가족부장관･특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수․구청장･특별시교육감･광역시교육감･특별자치시교육감･도교육감․특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리를 신청한 경우에는 그 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「국민기초생활 보장법」, 「기초연금법」, 「장애인연금법」, 「긴급복지지원법」, 「청소년복지 지원법」, 「한부모가족지원법」, 「장애인복지법」, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」, 「아이돌봄 지원법」, 「장애아동 복지지원법」, 「초･중등교육법」, 「의료급여법」, 「주거급여법」에 따른 복지대상자 선정･확인조사 지원, 맞춤형 급여 안내 및 수급희망 이력관리를 위한 수급가능성 확인, 별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장･신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1) 「은행법」에 따른 은행

2) 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3) 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4) 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5) 「한국은행법」에 따른 한국은행

6) 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자･투자중개업자･집합투자업자･신탁업자･증권금융회사･ 종합금융회사 및 명의개서대행회사

7) 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8) 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9) 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10) 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11) 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12) 「보험업법」에 따른 보험회사

13) 「우체국예금･보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

* 기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부･기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」 제11조제4항, 「장애인연금법」 제9조제8항, 「의료급여법」 제3조의3제3항, 「주거급여법」 제14조, 「아이돌봄지원법」 제24조제3항, 「한부모가족지원법」 제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」 제10조, 「장애인연금법」 제8조 및 「한부모가족지원법」 제11조, 「장애인복지법」 제50조의2, 「초･중등교육법」 제60조의5, 「의료급여법」 제3조의3제2항, 「주거급여법」 제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및 「기초연금법」 제11조제2항, 「장애인연금법」 제11조, 「의료급여법」 제3조의3제3항, 「주거급여법」 제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조의2에 따라 맞춤형 급여 안내를 위한 금융정보 등의 제공 동의서를 한 번만 제출하면, 이후 주기적인 맞춤형 급여 안내를 위한 금융재산조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내 신청인과 가구원의 금융정보 등 제공 동의서 제출 여부에 따라 수급가능성을 확인하여 안내하는 사업의 정확도가 달라질 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣  제29조제8항 및 제49조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」 제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항, 「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항, 「장애아동 복지지원법」 제15조제6항, 「의료급여법」 제3조의3제3항, 「초･중등교육법」 제60조의6, 「주거급여법」 제15조제6항에 따라 대상자 선정･확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리, 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

[서식 4호]  차상위 계층 자활근로사업 신청서

자활근로사업 신청서

접수번호
성 명								남, 여		주민등록번호			‒
주 소										연락전화번호
주요 이력 사항	최종학력 및 전공					학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공：
	자격 면허	1. 2. 3.
	취업 관련	①실직 ②미취업			실업 기간		년 월		전직업		회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
기타 사항	주거상태			자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
	가구총소득			월 만원				가구재산상황			부동산 백만원, 동산 백만원
	건 강			건강/허약/질병/장애 (사유： )
	장애 유무			있음 없음 (장애 유형 및 등급： )
희망 자활 근로 사업	업그레이드형 ① ② ③
기타 사항 기술 (본인)
여타 공공근로 또는 취로사업 참여여부					참여사업							기 간
												~
												~
												~

[서식 5호] 조건부수급자 자활사업 지정 통보서(시･군･구 → 조건부수급자)

조건부수급자 자활사업 지정 통보서
수급자	세대주명			주민등록번호		_ _ _ _ _ _ - _ ******
	주 소			전 화 번 호
조건부 수급자	성 명			주민등록번호
	자활사업명
	사업내용
	실시기간
	실시기관	기관명			전화번호
		주 소
1. ｢국민기초생활보장법｣ 제9조 제5항 및 시행령 제11조 규정에 따라 귀하의 근로능력･자활욕구 등을 감안하여 위와 같은 가구별 자활지원계획을 수립･통보하여 드리니, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다. 2. 만약 조건부수급자가 정당한 사유없이 조건을 이행하지 않거나 조건이행을 거부하는 경우, 법 제30조제2항의 규정에 따라 이행할 때까지 본인의 생계급여의 일부 또는 전부가 중지될 수 있음을 알려드립니다. 년 월 일 담당자：직명 성명 문의전화번호： 담당기관：( )시･군･구청 시･군･구청장 (인)

[서식 5-1호] 조건제시유예 근로활동 및 소득신고서 (｢국민기초생활보장사업안내｣ 서식24호)

근로활동 및 소득신고서
수급(권)자	성 명				생년월일
	주 소
취업상태		유 형		□ 상시근로자 □ 임시･일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점･행상, 농어업 등) □ 기타
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소		(전화: )
소 득		일 당 제		1일임금 원 월평균 근로일수： 일
		근로시간		일시간 오전 ： ~ ： ( 시간) 일시간 오후 ： ~ ： ( 시간) 주 당 근로일수： 일 주 근로시간 ：총 시간
		월 급 제		월 평균 총급여： 원
		자 영 업		월 평균 총소득： 원
		기 타		월 평균 총소득： 원 (이전소득일 경우 지원하는곳： )
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자： (인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고하는 경우는 ‘국민기초생활보장법 제49조(벌칙)’에 의거하여 1년 이하의 징역, 1,000만원 이하의 벌금･구류 또는 과료에 처할 수 있습니다.

[서식 6호] 조건부수급자 상담불응시 상담요구통보서

<시･군･구 보관용>
가구별자활지원계획 수립 ( )차 통보서
성 명				주민등록 번 호	_ _ _ _ _ _ - _ ******	전화 번호
주 소
1. 상기 자는 「국민기초생활보장법」 제9조제5항 및 시행령 제11조제2항의 규정에 의한 조건부 수급자로서 ( 년 월 일)까지 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응해야 함에도 불구하고 현재까지 방문 및 전화상담 등에 응하지 아니하였습니다. 2. 따라서 상기 자에 대하여 ( 년 월 일)까지 상담에 응하도록 하고 동 기간내 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 아니할 경우 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있음을 알리는 통지서를 발부하고자 합니다. 년 월 일 소속： 직급： 성명： (서명)

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<조건부수급자용>

가구별자활지원계획 수립 ( )차 통보서
성 명		주민등록 번 호	_ _ _ _ _ _ - _ ******	전화 번호
주 소
1. 귀하께서는 ｢국민기초생활보장법｣ 제9조제5항 및 시행령 제11조제2항의 규정에 의거, 자활사업에 참가하는 것을 조건으로 생계급여가 지급되는 조건부수급자로 결정･통지된 바 있습니다. 2. 따라서 ( 년 월 일)까지 ( )기관에 방문하여 참여할 구체적인 자활사업을 결정해야 함에도 불구하고 현재까지 상담에 응하지 아니한 바, ( 년 월 일)까지는 읍･면･동사무소에 방문(전화상담)하여 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하시기 바랍니다. 3. 만약 상기 기한내에 상담에 응하지 아니할 경우 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있음을 알려드립니다. 불가피한 사유가 있는 경우 그 사유를 제시할 경우 1회에 한하여 3일내 상담일정을 연기할 수 있습니다. 년 월 일 담당자：직명 성명： 시･군･구청장 □ 문의전화： 담당기관：( )시･군･구청

[서식 7호] 자활사업 결정상담통보서(자활사업실시기관)

<자활사업실시기관 보관용>

					담 당		기관장
자활사업 결정 상담 ( )차 통보서
성 명			주민등록 번 호	_ _ _ _ _ _ - _ ******	전화 번호
주 소
1. 상기 자는 ｢국민기초생활보장법｣ 제9조제5항 및 시행령 제11조제2항의 규정에 의한 조건부 수급자로서 ( 년 월 일)까지 참여할 구체적인 자활사업을 결정해야 함에도 불구하고 현재까지 방문 및 전화상담 등에 응하지 아니하였습니다. 2. 따라서 상기 자에 대하여 ( 년 월 일)까지 상담에 응하도록 하고 동 기간내 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 아니할 경우 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있음을 알리는 통지서를 발부하고자 합니다. 년 월 일 소속기관： 직급： 성명： (서명)

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<조건부수급자용>  ※ 조건부수급자에게 즉시 전달되도록 조치

자활사업 결정 상담 ( )차 통보서
성 명		주민등록 번 호	_ _ _ _ _ _ - _ ******	전화번호
주 소
1. 귀하께서는 ｢국민기초생활보장법｣ 제9조제5항 및 시행령 제11조제2항의 규정에 의거, 자활사업에 참가하는 것을 조건으로 생계급여가 지급되는 조건부수급자로 결정･통지된 바 있습니다. 2. 따라서 ( 년 월 일)까지 ( )기관에 방문하여 참여할 구체적인 자활사업을 결정해야 함에도 불구하고 현재까지 상담에 응하지 아니한 바, ( 년 월 일)까지는 본 기관에 방문(전화상담)하여 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하시기 바랍니다. 3. 만약 상기 기한내에 상담에 응하지 아니할 경우 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있음을 알려드립니다. 불가피한 사유가 있는 경우 그 사유를 제시할 경우 1회에 한하여 3일내 상담일정을 연기할 수 있습니다. 년 월 일 담당자：직명 성명： (자활사업실시기관) 장 □ 문의전화：

[서식 8호] 조건부수급자 생계급여 중지 통보서(「국민기초생활보장사업안내」 서식 18호)

조건부수급자 생계급여 중지 통보서

세대주

성    명

생년월일

주    소

(전화번호：          )

조건부수급자

성    명

생년월일

생계급여의 조건

(자활사업명)

생계급여

중지내용

중지기간･중지액

년     월부터 생계급여       원 중지

중지사유

1.  귀 가구의 조건부수급자가 지정된 자활사업 참여의 조건을 이행하지 않음에 따라 ｢국민기초생활 보장법｣ 제30조제2항에 따라, 위와 같이 생계급여를 중지하기로 결정하였음을 알려드립니다.

2.  생계급여가 중지된 조건부수급자가 당초 제시된 조건을 다시 이행하는 경우는 그 다음 달부터 생계급여 지급이 재개됩니다.

년       월       일

담당자：직급                성명

문의 전화번호：

담당기관：(         ) 읍･면･동 행정복지센터

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

210㎜×279㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 8-1호] 자활근로 참여 중지 통보서

자활근로사업 참여 중지 통보서

세대주

성    명

생년월일

주    소

(전화번호：          )

참여 중지 대상자

성    명

생년월일

수급 유형

일반수급자, 차상위 계층

자활사업명

중지사유

생계급여

중지내용

중지기간

년     월부터

중지사유

1.  귀 가구의 자활근로 참여자가 지정된 자활사업 참여의 조건을 이행하지 않음에 따라 자활사업 참여를 중지하기로 결정하였음을 알려드립니다.

2.  당초 제시된 조건을 다시 성실히 이행하기로 확약한 경우에는 그 다음 달부터 자활사업 재참여가 가능합니다.

년       월       일

담당자：직급                성명

문의 전화번호：

담당기관：(         ) 읍･면･동 주민센터

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

210㎜×279㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 8-2호] 자활근로사업 참여거부 확인서

자활근로사업 참여거부 확인서

◦ 대상자
성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주소	연락처
	_ _ _ _ _ _ - _ ******

◦ 자활근로사업 불참여시 유의사항

국민기초생활보장법 제9조 제5항 및 시행령 제11조 제2항에 따라 자활사업에 참가하는 것을
조건으로 생계급여가 지급되는 조건부수급자로 결정･통지된 경우,
국민기초생활보장법 제30조 2항에 따라 조건을 이행할 때까지 수급자 본인의 생계급여의 일부 또는 전부가 중지될 수 있습니다.

본인은 조건부수급자로서 자활근로사업 불참여시 조건불이행으로 인해
수급자 본인의 생계급여 일부 또는 전부가 중지될 수 있음에 대해 인지하고 있으며, 아래와 같은 사유로 자활근로사업에 참여하지 않음을 확인합니다.

불참사유(구체적으로) :

성명 :              (서명)

202  .     .     .

◦◦시･군･구청장 귀하

[붙임자료 1]

일모아시스템 사용자 매뉴얼

□ 개요

회원가입 및 사업권한 획득	▶	로그인 및 공인인증 확인	▶	자활근로사업 참여자 조회
1. 수행기관 담당자로 회원가입 2. 내일배움카드제 사업권한 승인 요청 3. 기관관리자 사업권한 승인		4. 업무시스템 로그인 및 공인 인증서 확인		5. 참여자 조회

□ 상세내용

1. 일모아사이트 업무지원서비스 회원 가입(하단 화면 참조)

①  홈페이지 접속(http://www.ilmoa.go.kr)후 업무지원서비스 프로그램 일반 로그인 회원가입 클릭

② 이용약관 동의 및 회원가입을 위한 담당자의 정보를 입력 후 회원가입 버튼 클릭

‒ 기관명(담당자 소속 기관) 검색이 안되는 경우 관리자에게 연락

※ 수행기관으로 회원가입이 이미 되어있는 담당자인 경우 생략

	▶
		▼

	◀

2. 내일배움카드제 사업권한 승인 요청

①  업무지원서비스 프로그램(일자리사업통합정보시스템) 실행하여 로그인한 후 ʻ마이페이지 > 사업권한관리 > 권한신청ʼ의 ʻ사업권한ʼ 탭에서 부여받고자 하는 사업명을 검색한다.

② 해당 목록이 검색되면 ʻ사업목록ʼ에서 체크박스를 클릭한다.

③ ʻ권한목록ʼ에서 권한유형을 선택한 뒤 권한신청 버튼을 클릭한다.

④  승인 요청이 접수되는 담당자 이름을 클릭하여 확인하고, 신속한 승인처리를 원하는 경우 담당자에게 연락을 취한다. 이때, 담당자명이 표시되지 않는 경우 한국고용정보원으로 사업권한신청서를 첨부한 공문을 시행한다.

※  상위기관이 설정되지 않은 일리자리사업에 권한신청을 할 경우 ʻ기관설정ʼ 버튼을 클릭하여 상위수행기관을 선택 후, 권한유형을 선택하면 권한신청 가능

3. 권한 승인(권한관리자 혹은 사업관리자만 가능)

① 업무지원서비스 프로그램(일자리사업통합정보시스템) 실행

② 아이디 및 비밀번호를 입력하여 로그인

③ 마이페이지 > ʻ권한처리현황ʼ 메뉴 클릭 및 조회

④  승인 처리할 담당자 확인 후 체크박스로 선택(승인 요청자가 많은 경우 상단의 사업명, 담당자명 등으로 검색 후 선택)

⑤ 선택승인 버튼 클릭(이름을 클릭하면 상세정보 확인 가능)

‒ 잘못하여 다른 사람을 승인한 경우 승인취소 버튼으로 권한 회수 가능

※  ʻ권한관리자ʼ 권한에 대한 승인은 시스템 관리자가 수행하며, 권한관리자는 해당기관의 사업관리자, 실적관리자 권한에 대하여 승인 가능

※ 기관권한(권한관리자) 신청 절차

ʻ마이페이지 > 사업권한관리 > 권한신청ʼ의 ʻ기관권한ʼ 탭에서 ʻ권한신청서ʼ를 다운로드 > 작성 후 신청서 첨부하여 공문시행(수신처：한국고용정보원) > 공문결재 후 전자문서 또는 FAX(043‒870‒8479)로 송부 > 시스템관리자가 검토 후 승인

4. 업무시스템 로그인 및 공인인증서를 통한 본인 확인(로그인 이후 1회만 체크)

① 일모아시스템 홈페이지에서 업무지원서비스 프로그램 설치 후 실행

② 아이디 및 비밀번호를 입력하여 로그인

③ ʻ마이페이지 > 공인인증서등록ʼ에서 등록정보 입력 후 등록버튼 클릭

④  인증서 선택 팝업창 오픈 및 본인이 사용하는 인증서(GPKI 포함) 비밀번호 입력 후 확인

▼

5. 참여자 조회

① 업무지원서비스 로그인 후 상단 메뉴 중 ʻ참여자 관리ʼ 메뉴 클릭

② ʻ참여자 이력조회ʼ 메뉴 클릭

③ 주민등록번호, 이름 입력 후 검색 버튼 클릭

④  검색대상자의 사업참여이력 목록 중 확인하고자 하는 자활근로사업 참여건 클릭

⑤ 검색대상자의 상세이력화면에서 참여유형 확인

※ 기타 프로그램 이용방법은 로그인화면의 ʻ전체 매뉴얼 다운받기ʼ를 이용하여 매뉴얼 참고

[붙임자료 2]

자활-정신보건연계(자활사례관리-중독-정신보건)

자활사례관리 대상자에게 필요시 정신건강복지센터와 중독관리통합지원센터의 사례관리를 요청하고, 자활사례관리 부적격 대상자의 경우에는 읍･면･동에서 통합사례관리 실시

1) 조직

- 자활사례관리와 중독 및 정신보건 사례관리 간 기능 연계

- 자활사례관리 사업

･ 시･군･구의 자활팀을 통하여 읍･면･동 찾아가는 복지전담팀에 자활사례관리대상자 부적격자를 의뢰하여 필요한 사례관리 서비스를 제공받도록 연계

･ 중독이나 정신건강 문제로 자활사업 참여에 어려움이 있는 대상자를 정신건강복지센터 및 중독관리통합지원센터의 사례관리 사업으로 의뢰

2) 업무 내용

- 읍･면･동 찾아가는 복지전담팀: 자활사례관리 대상자(조건부 수급자) 시･군･구 자활팀으로 의뢰하면 시･군･구 자활팀에서는 지역자활센터로 의뢰

- 자활사례관리로 자활사업 참여가 어렵다고 판단되는 경우, 시･군･구 자활팀에 안내

- 시･군･구 자활팀: 읍･면･동으로 자활사례관리 부적격자에 대한 수급자 자격변동 요청 및 통합사례관리 의뢰

- 자활사례관리 대상자의 정신적 문제로 자활사업 참여에 어려움이 발생한 경우, 정신건강복지센터 및 중독관리통합지원센터 정신건강전문요원 사례회의 참석 협조

[서식 9호] 자활사업 Gateway과정 참여 사실 확인서

자활사업 Gateway과정 참여 사실 확인서

※  지역자활센터에서는 참여자의 Gateway과정 참여 확인서를 작성하여 시･군･구를 거쳐 고용센터에 송부

◦ 참여자
성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			연락처
	_ _ _ _ _ _ - _ ******
◦ Gateway과정
수행기관 (지역자활센터)		대표자		연락처	Gateway과정 참여기간

위 참여자가  ○○지역자활센터의 Gateway과정에 참여하고 있음을 확인합니다.

조 사 자  소속：   직급：        성명：         (서명 또는 인)

202  .     .     .

◦◦시･군･구  ◦◦◦ (인)

[서식 10호] 기본면접기록지

<기본면접기록지>

○ 참여자 작성용

※ 상담 전, 아래 내용을 직접 작성해 주시기 바랍니다.
작성에 어려움이 있으시다면 사례관리사에게 문의 바랍니다.

■ 참여자정보

사례관리번호			생년월일
이 름			성 별	○남 ○여
연 락 처	집)		비 상 연락처	성명)
	핸드폰)			관계)
	이메일)			연락처)
주 소	우편번호( ) _________________________________________
최종학력	○무학 ○초중퇴 ○초졸 ○중중퇴 ○중졸 ○ 고중퇴 ○고졸 ○초대중퇴 ○초대졸(전공： ) ○대중퇴 ○대졸(전공： ) ○기타( )
자활센터 선택이유	방문하게 된 계기	○지인소개 ○읍･면･동 행정복지센터 ○광고(인터넷, 신문) ○기타_________
	자활센터에 기대하는 점

○ 사례관리사 작성용

상담일		상담유형	○방문 ○내방 ○전화 ○기타_____
상담자		상담자 소속
		상담자 전화번호
자활사업 참여형태		○신규참여 ○재참여
접수경로		○본인요청 ○지자체 의뢰 ○기관내의뢰 ○타기관의뢰 ○대상자발굴 ○기타( )

■ 기초정보

가구형태		혼인관계					○미혼 ○기혼 ○별거 ○사별 ○이혼 ○사실혼관계(동거) ○기타( )
		세대유형					○독신가구 ○부부 ○부부+자녀 ○한부모+자녀 ○3세대가구 ○형제자매 ○조부모+손자녀 ○비혈연 ○기타(_____________)
		가구특성 (＊중복체크가능)					□부부중심가구 □다문화가구 □노인부부가구 □새터민가구 □공동체가구 □한부모가구 □미혼모부가구 □조손가구 □청장년1인가구 □독거노인 □장애인가구 □비혈연동거가구 □기타
가족사항 (실제 동거현황 기준)
※ 본인을 포함하여 등록합니다.
관 계	이 름		연 령	성별		동거여부		직업	혼인관계	신체적 장애	정신적 장애	소득	비 고
기초생활 수급사항		(참여시점) 수급유형			○비수급자 ○수급자 (최초수급시기： )
					※“수급자”를 선택했을 경우 ○일반수급자 ○조건부수급자(생계급여) ○자활특례 ○개별급여(○의료 ○교육 ○주거) ○기타( )
					※“의료”를 선택했을 경우 ○의료급여1종 ○의료급여2종 ○건강보험 ○지역보험 ○기타 (_________)
		(과거) 수급경험			○수급경험 없음 ○수급경험 있음 (수급기간： )
					○생계급여 ○주거급여 ○의료급여 ○교육급여 ○해산급여 ○장제급여 ○자활급여

■ 건강상태

신체적 건강상태	본인이 생각하는 신체적 건강정도	○양호 ○보통 ○허약
	○질병 없음 ○질병 있음	○장애 없음 ○장애 있음
	질병명： 복용약：○없음 ○있음___	장애유형： 장애등급 □ 최초(초기상담시) : □ 현재 :
	○수술경험 없음 ○수술경험 있음	신체적 건강상태 관련 애로사항･특이사항 ____________________
	수술년도： 수술내용 : ________
심리적 건강상태	본인이 생각하는 정신적 건강정도	○양호 ○보통 ○상담 및 치료필요
	○정신질환 없음 ○정신질환 있음	○심리적 어려움 없음 ○심리적 어려움 있음
	주요증상：______________ 치료여부： 치료기관：______________ 복 용 약：○없음 ○있음 __________	주요증상：______________ 상담여부： 상담기관：_____________ 복 용 약：○없음 ○있음 _____________
	○정신장애 없음 ○정신장애 있음
	장애유형： 장애등급：
음주	○평소 음주하지 않음 ○평소 음주하고 있음
	주로 마시는 술 종류：○소주 ○맥주 ○막걸리 ○양주 ○기타 음주횟수：주( )회 1회당 주량：( )병 (1병=7잔) 현재 음주 관련 힘든 내용：__________
	○음주로 인한 상담 및 치료경험 없음 ○음주로 인한 상담 및 치료경험 있음(상담 및 치료기관：__________)
흡연	○평소 흡연하지 않음 ○평소 흡연하고 있음
	흡연양：1일( )개피 현재 흡연 관련 힘든 내용：__________
	○흡연으로 인한 상담 및 치료경험 없음 ○흡연으로 인한 상담 및 치료경험 있음(상담 및 치료기관：__________)

■ 취･창업 경험

주요 취업경력
○취업경력 없음 ○취업경력 있음
취업기간	업종	직장명		담당 내용				고용형태		퇴직시점 월급여(단위：만원)		퇴직사유
주요 창업경력(자영업 포함)
○창업경력 없음 ○창업경력 있음
창업기간	업종		구체적 사업내용				폐업사유		업체명		매출액(단위：만원/월)
최근5년 정부일자리사업 참여, 지자체･중앙지원 사업(자활사업 제외)
○정부일자리참여 경험 없음 ○정부일자리참여 경험 있음
참여기간	소관부처･지자체				사업명				사업내용		종결사유
자활사업 참여경력
○참여경력 없음 ○참여경력 있음
참여기간	참여사업단･자활기업					담당내용			종결사유

■ 자격증 및 교육훈련

보유 자격증
○자격증 없음 ○자격증 있음
유형		자격증명			발급기관				취득일자			첨부파일
최근5년 직업훈련이력
○직업훈련경험 없음 ○직업훈련경험 있음
교육기간	훈련기관명			훈련내용		이수여부		이수시간			중단사유
자활근로 참여이후 상위학력 취득
○상위학력 취득 없음 ○상위학력 취득 있음
구분			학교명				졸업(예정)일자			첨부파일

■ 재무현황

주거형태	○아파트 ○다가구주택 ○연립주택 ○ 단독주택 ○원룸 ○기숙사 ○ 기타( )
주거 안정도	○ 주거안정 ○ 1년 이내 이주필요 ○ 당장 이주필요 ○ 기타( )
주거소유	○ 자가 ○ 전세 ○ 월세 ○ 임대 ○ 기타 ( )
	보증금：( )만원 월세：( )만원/월 관리비：( )만원/월
수입상태	가계근로소득	근로수입( )만원 사적이전소득( )만원 기타( )만원
	근로소득 외	공공부조( )만원 수 당( )만원 자녀지원( )만원 연 금( )만원 기 타( )만원
지출상태	월평균 지출( )만원 / 주요지출내역(1순위： / 2순위： /3순위： )
부채상태	○부채 없음 ○부채 있음
	부채금액( )만원 부채사유( )
신용상태	○ 신용양호 ○ 신용불량 ○ 파산신청 ○ 파산면책 ○ 개인회생 ○ 워크아웃 ○ 전환대출 신청 ○ 기타( )

[서식 11호] Gateway 과정 참여신청서

Gateway 과정 참여신청서

1. ○○지역자활센터에서 실시하는 Gateway 과정 참여의 조건은 아래와 같습니다.

2. Gateway 과정 참여조건

구 분	금 액	비 고
임 금	원	‒ 센터 출석 및 전 시간 참여시 1일 사회서비스형 급여(실비포함) 지급 * 지각, 조퇴시 실 참여시간에 대하여만 급여를 지급
실 비	원	‒ 1일 교통비 등 실비 지급. 단, 근무일에 한함
주･월차수당	없음	‒ 주･월차수당 발생하지 않음 (자활사업단 현장학습으로 인해 매일 출석하더라도 지급되지 않음)
4대 보험	없음	‒ 4대 보험 가입대상 (☓)
기술･자격수당	없음	‒ 기술･자격수당 지급 대상 (☓)
Gateway 과정 참여 조건 세부사항
◯ 센터에서 제시하는 시간 참여 ◯ 사례관리 상담 및 자립계획서 작성 및 실행 ◯ Gateway 과정 중 진행되는 모든 교육 이수

○ 참여기간：    년    월    일  ~    년    월    일

3. 개인정보 수집□이용･제공 동의

○ 신청인은 “서식 11-2호 개인정보 수집□이용･제공 동의서”를 필히 읽고 동의 여부를 결정하여야 함

4. 기타사항

○  Gateway 과정 참여 시 사례관리 담당자와의 상담 불응 및 3회 이상 연락두절, 자활사업단 현장학습 참여 시 무단 결근, 조퇴, 지각, 폭언･폭행, 성희롱･성폭력, 음주 또는 감독자의 정당한 지시에 불응하는 등 근무태도가 불성실한 경우 참여가 거부될 수 있습니다.

○ 상기 조건 불이행시 조건부수급자는 국민기초생활보장법 제30조제2조에 따라 본인의 생계급여가 일부 또는 전부 중지될 수 있음을 알려드립니다.

○ 위에 게시된 내용 이외의 사항은 □자활사업지침□에 따라 시행되며, 정부 정책의 변경 또는 지자체 및 센터 사정에 따라 참여조건은 변경될 수 있습니다.

○ 본인은 국민기초생활보장법 제7조 및 제15조, 동법 시행령 제5조의5 등에 따라 자활 Gateway 과정 참여에 동의합니다. 참여 조건과 조건 불이행시 제제사항(생계급여 중지 등) 등 위 내용을 충분히 이해하고 규정에 따라 참여할 것이며, 이에 따른 제제에 대해서도 수용할 것 입니다.

년       월       일

□ 신청인：                   (인)         □ 생년월일：

○○시□군□구, ○○지역자활센터

[서식 11-2호] 개인정보 수집･이용･제공 동의서

개인정보 수집□이용･제공 동의서

「국민기초생활보장법」 제9조제5항 및 제15조에 따라 OO 시□군□구(○○지역자활센터)에서 실시하는 Gateway 과정 및 자활사업 참여내역 정보를, 센터의 자활사업 운영과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 충분히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

가. 개인정보 수집･이용 내역 (필수항목)

구분	수집 항목	수집목적	보유기간
기본 정보	성명, 생년월일, 성별	자활사업 참여 자격 여부 확인, 자활급여 지급□변경□중지 등 확인, 사업단 배정 및 근무 관리, 교육□훈련, 맞춤형 사례관리 제공, 대기자 관리, 자활사업의 개발□평가, 조사□연구 등	사업종료 후 5년까지
	연락처, 주소,, 비상연락처(성명, 관계, 연락처)
	주거 형태, 가족관계, 동거･부양 여부 및 가구 소득
자격 정보	기초생활수급 여부 및 종류, 수급이력, 참여이력, 차상위 계층 여부
	건강보험 직장가입 변동사항(사업장명, 자격취득일, 자격상실일), 취･창업 이력에 관한 정보
	금융･소득･재산에 관한 정보, 사회보장 급여 및 연금 수혜 이력･종류
사례관리 기초정보	희망 자립 경로 및 근무 여건, 최종 학력, 자활역량평가 점수 및 검토사항

위의 필수정보 수집□이용･제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시, Gateway 과정 및 자활사업 참여 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 필수정보를 수집･이용하는 것에 동의하십니까?

동의			미동의

나. 개인정보 수집･이용 내역 (선택항목)

구분	수집 항목	수집목적	보유기간
사례관리 심화정보	자격증･면허증 보유 여부 및 종류, 컴퓨터 또는 IT 활용 능력, 외부교육 이수 여부	사업단 배정 및 근무 관리, 교육□훈련, 맞춤형 사례관리 제공, 대기자 관리, 자활사업의 개발□평가, 조사□연구 등	사업종료 후 5년까지
	사업 종료 이후 취･창업 여부

위의 선택정보 수집□이용･제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 Gateway 과정 및 자활사업 참여 신청에 불이익을 받지 않습니다.

위와 같이 선택정보를 수집･이용하는 것에 동의하십니까?

동의			미동의

다. 민감정보 수집･이용 내역(필수)

구분	수집 항목	수집목적	보유기간
건강 정보	건강･질병･장애 여부 및 종류, 음주･흡연･약물 사용 여부	자활사업 참여 자격 여부 확인, 자활급여 지급□변경□중지 등 확인, 사업단 배정 및 근무 관리, 교육□훈련, 맞춤형 사례관리 제공, 대기자 관리, 자활사업의 개발□평가, 조사□연구 등	사업종료 후 5년까지

위의 민감정보 수집□이용･제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시, Gateway 과정 및 자활사업 참여 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 민감정보를 처리하는 것에 동의하십니까?

동의			미동의

라. 제3자 제공에 관한 사항(필수)

제공받는 자	제공하는 항목	제공받는 자의 이용 목적	제공받는자의 보유□이용 기간
한국자활 복지개발원	성명, 생년월일, 성별 등 가. 수집□이용하는 개인정보 항목(필수항목) 및 전체	교육□훈련, 맞춤형 사례관리 지원, 자활사업의 개발□평가, 조사□연구, 통합전산망 운영･관리	사업종료 후 5년까지

위의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시, Gateway 과정 및 자활사업 참여 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

위의 정보를 제3자에 제공하는 것에 동의하십니까?

동의			미동의

※ 국민기초생활 보장법 시행령 제42조제1항 등에 따라, 다음 고유식별정보를 처리합니다.

고유식별정보 처리 목적	개인정보 항목	수집근거
자활사업 참여 자격 여부 확인, 자활급여 지급□변경□중지 등 확인, 사업단 배정 및 근무 관리, 교육□훈련, 맞춤형 사례관리 제공, 대기자 관리, 자활사업의 개발□평가, 조사□연구 등	주민등록번호	국민기초생활 보장법 시행령 제42조제1항

20OO 년   OO 월   OO 일

본인 성명                 (서명 또는 인)

OO지역자활센터

보건복지부, OO 시 □ 군 □ 구

[서식 12호] 자활사정지

<자활사정지>

사례관리번호		참여자 이름		소요 시간	○30분 이하 ○60분 이하 ○90분 이하 ○120분 이하 ○120분 초과
상담자		상담일자
상담방법	○내방 ○방문 ○전화

■ 참여자 주요 호소내용

■ 근로여건/욕구

근로욕구
희망업종	1순위		2순위	3순위
희망 근무여건	이동가능 수단	○자가용 ○대중교통(지하철) ○대중교통(버스) ○대중교통(기타) ○도보 ○ 기타
	최대 이동가능 거리	( )분
희망 근무수준	임금수준	세전 월 ( )만원 이상
	고용형태	○정규직근로자 ○단시간근로자 ○기간제근로자 ○기간제근로자가 아닌 한시적근로자 ○일일근로자 ○용역근로자 ○특수형태근로자
		※ 파트타임 선택했을 경우 월 ( )일, 주( )시간

■ 자활 애로사항 및 자활경로에 대한 참여자와의 합의사항

사례관리서비스
자활 시 애로사항 (중복체크 가능)	□가족관계(갈등, 자녀, 부양, 폭력 등) □정신건강(우울, 알코올 등) □경제(부채, 신용회복, 파산 등) □주거환경(임대주택 등) □기타	□사회관계(이웃, 친구, 종교 등) □의료(질병, 신체장애) □직업능력(나이, 학력, 기술부족, 교육 등) □이동/교통 □근로의욕
합의된 자활경로	○일반기업 취업 ○자활기업 취업 ○기타( )	○일반기업 창업 ○자활기업 창업

■ 사례관리자 종합의견

자활사업 참여여부 결정	○참여(○신규 ○재참여) ○미참여 ○사회서비스연계/의뢰( )
자활사정 결과 종합의견

[서식 13호] 자립역량 진단표

자립역량 진단표

참여자명		사정 일시		담당자	(인)
영 역	내 용	평가기준		배점기준	평 가	비 고
개인적 상황 (55)	연 령 (10)	34세이하		10
		35세 ~ 44세		8
		45세 ~ 55세		6
		56세 이상		2
	근로의지 (10)	상		10
		중		5
		하		0
	학 력 (5)	제4직능 수준(~ 대학, 대학원교육 수준)		5
		제3직능 수준(~ 고등, 기술교육 수준)		4
		제2직능 수준(~ 중등교육 수준)		3
		제1직능 수준(~ 초등교육 수준)		2
	근로능력 (5)	8시간이상 근로가능 및 비장애		5
		4시간 이상 근로가능		3
		4시간 미만 근로가능		0
	질병정도 (정서심리) (10)	질병 없음		10
		단기치료(3월 이내)가 필요한 질병		8
		장기치료가(6월 이내) 필요한 질병		6
		만성질환(6월 이상)		0
	경력단절 기간 (10)	1년 이하		10
		2년 ~ 3년		8
		4년 ~ 5년		6
		6년 이상		4
		경력 없음		0
	자격증 보유 (5)	2개 이상		5
		1개 이상		4
		자격증은 없으나 기술은 있음		3
		없음		0

영 역	내 용		평가기준	배점기준	평 가	비 고
환경적 상황 (25)	공적부조 (현금급여) (10)		최대수령액의 0 ~ 43%	10
			최대수령액의 44 ~ 50%	8
			최대수령액의 51 ~ 70%	6
			최대수령액의 71% 이상	4
	가족사항 (10)		장애요소 없음	10
			서비스 연계시 즉시 해소	8
			부분 돌봄대상 1명 이상	6
			부분 돌봄대상 2명 이상	4
			직접 돌봄대상 1명 이상	0
	신용정도 (5)		관련 없음	5
			개인 회생 및 신용회복 필요	3
			파산필요	0
담당자 의견 (20)	참여자의 자립의지 및 서식 태도(0/2/4/6/8/10)
	취업 가능성(0/2/4/6/8/10)
합 계
Supervisor 평가점수(‒5점 ~ +5점)
진단･평가 결과		□ A그룹：단기 성과대상 (80~100점) □ B그룹：중기 성과대상 (60~79점) □ C그룹：장기 성과대상 (0~59점)		점

[서식 13-1호] 질적성과지표

질적성과지표

영역	하위 차원	세부 문항	조사	점검(1차)	범례
자활의지	가치와 역량에 대한 인지	1) 나는 마음만 먹으면 무슨 일이든 잘 해낼 수 있다	3	4
		2) 나는 일자리를 구하거나 일하는 내 모습에 만족한다	4	4
		3) 나는 내가 원하는 직장에서 일할 수 있다	2	4
		4) 나는 일하면서 마주치는 어려움을 극복할 수 있다	4	2	▴2
	미래전망 동기부여	5) 나는 일과 관련하여 이루고 싶은 꿈이 있다
		6) 나는 내가 원하는 일을 하기 위해 경험을 쌓고 있다
		7) 나는 앞으로의 내 삶은 지금보다 더 나아질 것으로 생각한다
		8) 나는 앞으로 내 직업을 통해 이룰 것을 생각하면 힘이 난다
		9) 나는 일과 관련한 목표를 이루기 위해 노력하고 있다
	기술과 자원활용	10) 나는 내가 가진 기술을 직장/직업에서 어떻게 사용할지 알고 있다.
		11) 나는 내가 가진 자원(예. 끈기, 성실함, 근면함, 유쾌함, 친근함, 유머 등의 성격, 친구, 가족 등)을 직장/직업에서 어떻게 사용할지 알고 있다
		12) 나는 내 기술을 활용하여 원하는 일을 하기 위한 경력을 쌓고 있다
		13) 나는 내 자원(예. 끈기, 성실함, 근면함, 유쾌함, 친근함 등의 성격, 친구, 가족 등)을 활용하여 원하는 일을 하기 위한 경력을 쌓고 있다
	목표지향	14) 나는 지금보다 더 많은 수입을 얻는 방법을 찾아낼 것이다
		15) 현재 내가 하는 일은 내가 원하는 일을 하는 데 도움이 될 것이다
근로장벽	인적자본 부족	16) 나는 취업에 필요한 직업 기술을 갖추고 있다
		17) 나는 취업에 필요한 직업 경력을 갖추고 있다
		18) 나는 취업에 필요한 사회생활 경험을 갖추고 있다
	정보부족	19) 나는 직업훈련 및 교육 관련 정보를 활용하고 있다
		20) 나는 구직 관련 정보를 활용하고 있다
		21) 나는 복지서비스 관련 정보를 활용하고 있다
자활행동	근로관련 행동	22) 나는 지각 및 무단결근을 하지 않는 등 근무시간을 준수한다
		23) 나는 사업단에서 작업장 규칙을 준수한다
		24) 나는 사업단에서 책임감을 느끼고 맡은 일을 완수한다
		25) 나는 사업단에서 내가 맡은 일을 잘 이해하고 순서대로 수행한다
	일상 생활	26) 나는 화가 났을 때 효과적으로 대처하는 방법을 알고 있다
		27) 나는 술로 인해서 일상생활에 지장이 별로 없다
		28) 나는 업무 시간에 일에 집중한다
	사회적 관계 행동	29) 나는 이웃이나 지인과 안부를 나눈다
		30) 나는 사업단 동료들과 편안하게 대화를 나눈다
		31) 나는 사업단 동료들이나 실무자와 도움을 주고 받는다
	청결 외모	32) 나는 집을 깨끗하게 유지한다
		33) 나는 몸과 옷을 깨끗하게 유지한다
		34) 나는 외모에 신경을 쓴다
	건강관리 행동	35) 나는 끼니를 놓치지 않고 챙겨 먹는다
		36) 나는 몸이 좋지 않을 때 병원에 간다
		37) 나는 처방받은 약이 있다면 처방대로 약을 복용한다

※ 5점 척도: 매우 그렇지 않다(1점)-약간 그렇지 않다(2점)-보통이다(3점)-약간 그렇다(4점)-매우 그렇다(5점)

※ 기존 질적성과지표의 역문항이었던 27번 문항 ‘나는 술로 인해서 일상생활에 지장이 있다’를 작성 혼란 방지를 위해 ‘나는 술로 인해서 일상생활에 지장이 별로 없다’로 변경

‑  질적성과지표 작성 대상: 최초 및 종결 참여자

‑  자활정보시스템 사례관리 -> 상담관리 -> 질적성과지표관리에서 작성

‑  최초 작성: 최초 진입 참여자 대상(초기상담 시)한 번만 작성, 최초 참여자-질적성과지표 입력이 완료되어야 기본면접지 작성 및 수정 가능

‑  종결 작성: 종결 참여자 대상 종결 시마다(12월 말 연도 종결 포함) 작성, 종결 참여자-종결 처리가 완료된 참여자만 질적 성과지표 작성 가능

‑  최초 질적성과지표 최초 한 번만 작성, 종결 질적성과지표 매년 작성(최초 질적성과지표는 매년 작성하는 것이 아닌 최초 진입 시 한 번 작성 완료했으면 다시 작성 불필요하며 매년 종결 시에만 누적하여 작성)

* 종결시 질적성과지표 작성 불필요한 경우

- 게이트웨이 참여자가 사업단 현장학습은 참여하지 않고 종결한 경우

- 참여자의 연락 두절, 사망, 무단결근･연락두절 등 조건불이행으로 종결하는 경우

[서식 14호] 교육계획 및 결과서

교육계획 및 결과서

■ 개 요

○ 사 업 명：신규참여자 역량강화 교육

○ 일 시：20  년   월   일(   ) ~   월   일(   )

○ 장 소：교육장

○ 대 상：신규참여자    명

○ 목 적

‒ 자활사업에 대한 전반적인 이해를 돕는다.

‒ 교육을 통해 센터와 참여자간의 긍정적 관계를 형성하고 공동체성 함양을 돕는다.

‒ 참여자 자신을 발견하고, 자신의 강점을 통해 자기개발과 자활의지가 향상될 수 있도록 돕는다.

○ 교육비：       원

■ 내 용

○ 1일차：20   년   월   일(    )

교육시간	소요시간	구 분	내 용	담당자	비 고
09:00~09:30	30분	OT	인사, 자기소개, 일정안내 등	담당자
09:30~11:00	90분	기본교육	공동체, 생명	기관장
11:00~12:30	90분		「국민기초생활보장법」 및 자활사업 안내	실장
12:30~13:30	60분	중식
13:30~16:30	180분	자기발견/ 공동체성함양	자기발견 혹은 공동체 관련 교육 (성격유형검사, 공동체교육 등)	전문가
16:30~17:00	30분	마무리	소감나누기	담당자

○ 2일차：20   년   월   일(    )

교육시간	소요시간	구 분	내 용	담당자	비 고
09:00~09:10	10분	아침인사	일사, 일정안내 등	담당자
09:10~12:10	180분		‒ 자존감 향상관련 동영상, 자료 활용 ‒ 내가 보는 나의 강점, 남이보는 나의 강점 등	기관장
12:10~13:00	50분	중식
13:00~14:00	60분	기본교육	게이트웨이사업 안내	담당자
14:00~17:00	180분	목표수립	개인별 자립경로 생각해보기 간단히 작성해 보기	담당자
17:00~17:30	30분	마무리	소감나누기 및 수료식	담당자

■ 예 산

구 분	산출내역	금 액	비 고
회의비	7,000원×00명×00일	000,000
간식비
진행비
예비비
합 계

■ 기대효과

[서식 17호] 사례관리 욕구조사지

사례관리 욕구조사지

1. 건강의 욕구(신체적･정신적 건강문제)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
신체적 건강	지속적인 관리를 요하는 만성질환으로 일상생활의 불편함이 있습니까? (질환명： ) 예/ 고혈압, 당뇨 등	0	1	2	3
	과거 수술이나 상해(교통사고 등)로 인하여 일상생활의 불편함이 있습니까? (질환명： ) 예/ 각종 암, 뇌졸중, 교통사고 등	0	1	2	3
정신적 건강	정서적으로 불안하며 스트레스를 자주 느끼십니까? ※ 우울하거나 슬픈 기분이 지속된다/ 자주 화가 나거나 짜증이 난다/ 걱정과 불안이 지속된다	0	1	2	3
	불안과 스트레스로 밤에 잠을 청하지 못하고 불면증에 시달리십니까?	0	1	2	3
	집에 항상 술을 준비해 두어 습관적(주 3회 이상)으로 술을 마십니까? 혹은 술로 잠을 청하는 경우가 있습니까?	0	1	2	3
	정신질환, 과도한 음주, 인터넷사용, 게임이나 도박, 기타 정신적 문제로 다른 생활에 문제가 생기고 있습니까? (직장 결근, 대인기피, 육아 및 가사 기피, 외출 자제 등)	0	1	2	3

※ 자기관리 중 건강과 관련된 기초조사입니다. 응답해 주세요.

운동	0) 매일 1) 주 2~3회 2) 주 1회 3) 한달에 1~2회
식사	0) 일 3회 1) 일 2회 2) 일 1회 3) 기타( )
흡연	0) 흡연하지 않음 1) 일 1갑 이하 2) 일 1갑 3) 일 2갑 이상
음주	0) 술을 마시지 않음 1) 월 1~2회 2) 주 1~2회 3) 주 3회 이상 ※ 1회 평균 주량( 병)

2. 가족관계 및 돌봄의 욕구(가족구성원의 갈등완화, 긍정적 관계, 보육, 간병 등)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
가족 관계	가족구성원들은 대체로 원만한 관계를 유지하고 있습니까? ※ 배우자간, 형제자매간, 부모‒자녀간, 조부모‒자녀간, 시부모･장인간	0	1	2	3
	가족구성원들의 무관심으로 인해 외롭다고 느끼거나 심리적 고통을 경험하고 있습니까?	0	1	2	3
	가족 내 갈등 및 문제로 도움을 요청하거나 상담을 할 수 있는 친척, 지인, 기관 등이 있습니까?	아니오		예
		3		0
질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
가족 돌봄	가족 중 아동･노인･장애인에 대한 돌봄 부담으로 고달프고 여유가 없다고 느끼십니까?	0	1	2	3
	지난 1년간 아동･노인･장애인 등에 대한 돌봄 부담으로 인하여 가족원을 포기하거나 죽고 싶다는 생각을 하였습니까?	0	1	2	3

※ 초･중･고 자녀가 있는 경우만 응답하세요.

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
자녀 교육 (초･중･고 자녀가 있는 경우만 응답)	자녀의 학업 성적이 우수한 편이나 적극적으로 지원해주지 못해 걱정 및 심리적 부담이 되고 있습니까? ※ 자녀의 학교 성적 정도 ① 상 ② 상중 ③ 중 ④ 하	0	1	2	3
	자녀가 또래친구 및 대인 관계의 어려움을 겪고 있습니까?	0	1	2	3
	자녀가 심리정서적인 불안(ADHD 등)으로 어려움을 겪고 있습니까?	0	1	2	3
	자녀 지원을 위한 서비스가 필요하십니까? ① 멘토링서비스 ② 교육서비스 ③ 의료서비스 ④ 기타( )	0		3
	(기타 요청사항)

3. 사회적 관계의 욕구(주변인물 및 사회적 집단 내에서의 관계형성과 유지)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
친인척, 이웃 관계	이웃, 친인척 등과의 친교모임에 참석하는데 어려움을 느끼거나 부담감을 갖고 있습니까?	0	1	2	3
	이웃, 친인척 등 다른 사람들과의 갈등으로 인한 스트레스 때문에 어려움이 있습니까?	0	1	2	3
소속된 집단 및 사회생활	여러 사람 앞에 나서거나 모르는 사람과 친해지는 데에 두려움을 느끼고 있습니까?	0	1	2	3
	직장동료와의 갈등으로 인한 스트레스가 있습니까?	0	1	2	3
	활동하고 있는 종교단체, 친교모임 등이 있습니까? ① 종교단체 ② 친목모임 ③ 기타( )	아니오		예
		3		0

※ 어려운 일이 있을 때 도움을 받을 수 있는 친척, 친구, 이웃의 여부를 체크 해주세요.
또한 어떤 부분을 도움 받을 수 있는지를 함께 체크 해주세요(중복체크 가능)

종류	구분
부모님 및 친척	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상
친구	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상
이웃	□없다 □1명 □2명 □3명 □4명 이상

상담	물품	금전	기타

4. 가정 경제의 욕구(기본적인 생활에 필요한 경제적 문제해결 및 기본적 자산관리)

질 문		전혀 문제가 없다	약간 문제를 느낀다	상당히 문제를 느낀다	심각한 수준 이다
생활환경	현재 거주지의 생활환경이 열악(습기, 곰팡이, 반지하, 바퀴벌레 등)하여 이사하고 싶은 욕구가 있습니까?	0	1	2	3
	거주지의 위생상태(습기, 곰팡이, 바퀴벌레 등)가 본인이나 가족의 건강, 생활에 지장이 있을 정도로 영향을 미치고 있습니까?	0	1	2	3
	혹시 지난 1년간 집 주변에 쓰레기 혹은 고물 등을 쌓아두어 이웃들로부터 항의를 듣거나 민원제기를 받은 경험이 있습니까?	아니오		예
		0		3
의식주 관련 일상 생활	지난 1년 동안 돈이 없어서 2달 이상 집세가 밀렸거나 집세를 낼 수 없어서 집을 옮긴 적이 있습니까?	0		3
	지난 1년 동안 돈이 없어서 전기세, 전화세, 수도세 중 하나 이상을 내지 못해 전기, 전화, 수도 등이 끊긴 적이 있습니까?	0		3
	지난 1년 동안 돈이 없어 추운 겨울에 난방을 하지 못한 적이 있습니까?	0		3
자산관리	가구의 자산을 관리하고 싶은 생각이 있으나 능력이 부재하여 자산관리의 어려움이 있습니까? ※ 관리할 자산이 없을 경우 아니오 ʻ0ʼ에 체크	0		3
	우리 가정에 금융기관, 카드빚, 사채, 이웃에게 빌린 돈 등 갚아야 할 빚이 있습니까?	0		3
지난 1년간 경제적 어려움으로 인해 심각한 우울을 경험하거나 자살을 생각해 본 경험이 있습니까?		0		4

※ 개인이 보유하고 있는 자산에 관한 질문입니다. 해당되는 것을 체크 해주세요.(중복체크 가능)

□민간보험  □은행 적금  □주식 및 펀드  □계  □내일키움통장  □희망키움통장

□기타(                                                       )

5. 향후 자립관련 문항

1) 향후 자립 방향을 어떻게 계획하고 계십니까?

① 취업        ② 창업        ③ 기타(                           )

2) 귀하가 계획하시는 취업, 창업 등의 자립가능성에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 가능성이 매우 높다       ② 가능성이 높은 편이다       ③ 그저 그렇다

④ 가능성이 낮은 편이다     ⑤ 가능성이 거의 없다

3) 귀하는 향후 어느 정도 시간이 지나면 자립이 가능할 것으로 생각하십니까?

① 1년 이내    ② 2~3년      ③ 3~4년      ④ 4~5년    ⑤ 5년 이상

4) 귀하의 자립(취업, 창업 등)에 있어서 어려움으로 예측되는 것은 무엇입니까?(중복체크 가능)

① 마땅한 기술을 가지고 있지 못하다

② 학력이 낮다

③ 나이가 너무 많다

④ 건강상의 문제가 있다

⑤ 어떠한 직장이 있는지 취업정보를 얻기가 어렵다

⑥ 일을 하는 동안 집안일(육아, 노부모, 장애인 가족 병간호 등)을 돌보아 줄 사람이 없다.

⑦ 기타(                                                          )

5) 자립 계획

최종목표		( □ 취업 / □ 창업 / □ 기타 )
단 계	기 간	계획수립 및 세부목표	기관 요청사항
1단계	2015년 1월~ 2015년 12월(1년)
2단계	2016년 1월~ 2016년 12월(2년)
3단계	2017년 1월~ 2017년 12월(3년)

※ 상담자 의견

[서식 18호] IAP

개인별 자립 계획(IAP)

참여자 이름					성별			생년월일				연락처
보장구분					사업단명							사례관리번호
■ IAP(자립경로)
IAP작성 차수						상담자					상담일자
■자가진단
약점 (문제점, 취업 장애요인 등)
강점 (잘하는 것, 하고 싶은 것 등)
■ 장･단기 성과목표
단기목표 (1년 이내)
중기목표
장기목표 (5년 이내)
■ 합의된 자활경로 및 요청사항
목표경로			○일반기업 취업 ○자활기업 취업 ○일반기업 창업 ○자활기업 창업 ○기타( )
도움을 받고 싶은 것 (필요한 것)

[서식 19호] ISP

개인별 자활지원 계획(ISP)

참여자 이름					성별			생년월일				연락처
보장구분					사업단명							사례관리번호
■ ISP(자활 지원 계획) 목록
참여자가 제시한 욕구				합의된 욕구/목표					실행계획					실행 점검
순위	욕구영역		내용	합의된 욕구		합의된 목표			실행과제		실행 기간 (6개월 이내)		실행단계	일자		내용

년    월    일

참여자 :               (인) /     사례관리자 :               (인)

[서식 20호] 상담일지

<상담일지>

사례관리번호		참여자 이름
상담자		상담일자
상담영역	○본인 ○가족 ○관련자 ○기관 및 전문가 ○취업처 관련자 ○기타	상담유형	○<근로동기강화>상담 ○<근로동기강화>채무조정상담 ○<근로동기강화>직업심리검사 ○<근로동기강화>정보제공 ○<근로동기강화>기타 ○<근로역량강화>외부위탁교육 ○<근로역량강화>정보제공 ○<근로역량강화>기타 ○<취업지원>취업알선 ○<취업지원>동행면접 ○<취업지원>이력서작성 ○<취업지원>직업정보제공 ○<취업지원>기타	○<창업지원>창업초기상담 ○<창업지원>전문기관･전문가자문 ○<창업지원>자금관련 ○<창업지원>사업계획서 ○<창업지원>정보제공 ○<창업지원>기타 ○<복지서비스>부채관련 ○<복지서비스>의료 ○<복지서비스>교육훈련 ○<복지서비스>주택 ○<복지서비스>가정불화 ○<복지서비스>양육 ○<복지서비스>기타
상담시간	[1분~180분] ※ 10분 초과 시 10분 단위 선택	상담방법	○대면상담(내방) ○대면상담(방문) ○전화(수신) ○전화(발신) ○이메일(수신)	○이메일(발신) ○SMS･메신저(수신) ○SMS･메신저(발신) ○기타
상담목적
상담내용
상담자의견
상담결과
비 고

[서식 21호] Gateway 종결보고서

Gateway 종결보고서

사례관리번호

작성일

수급유형

자활사업단 현장학습 참여현황

□ 일반수급자      □ 조건부수급자(생계급여)

□ 개별급여(□의료 □교육 □주거)

□ 자활특례        □기타(       )

소속사업단명

참여시작일

참여종료일

【 1. 종결/중도탈락 사유 】

자립계획

수립여부

종결여부

중도탈락사유

□취업         □창업

□자활기업     □자활근로사업단

□시범사업단   □타 자활프로그램 연계

□복지서비스 연계

□중도탈락

□사업부적응 □거주이전   □건강문제

□기타

세부종결결과

(연동)

□취업

업체명	업종	업무유형	근로조건

□창업

창업개시일자	대표자명	창업업종	상호명

□자활기업

업체명	업종	업무유형	근로조건

□자활근로사업단

사업단명	유형

□시범사업단

사업단명

종결결정일

【 2. 사후관리 계획 】

【 3. 종합의견 】

참여자

사례관리사

[서식 21-1호] Gateway 운영 현황 및 결과

Gateway 운영 현황 및 결과

운영 현황

(단위：명, 건)

구분	Gateway 참여자 수	자활근로 참여자 수	전담관리자 (유, 무)	상담 실시 수	교육 실시 수	IAP 수립	ISP 수립
계
1분기
2분기
3분기
4분기

운영 결과

(단위：명)

구분	계	Gateway 참여 중	자활근로 참여					희망 리본	고용부 자활 사업	직업 훈련	취업	창업	지역 복지 서비스 연계	기타
			계	근로 유지형	사회 서비스형	인턴･ 도우미형	시장 진입형
계
1분기
2분기
3분기
4분기

[서식 22호] 자활근로참여 신청서 (표준안)

자활근로 참여신청서 (표준안)

1. ○○ 시･군･구에서 실시하는 202  년 자활근로사업 참여자의 조건은 아래와 같습니다.

2. 사업(업무)내용 등 참여조건

○ 사업(업무)내용：“            사업ˮ

○ 작업장소：“사업장소 명기ˮ

○ 자활급여 등 참여조건

‒ “1일의 급여 명기ˮ(일일급여로 지급방식은 매월 말일부터 다음달 3일까지 지급)

･ 지각, 조퇴자는 근무시간에 대하여만 시간단위로 급여를 지급

‒ “근무요일 명기ˮ 개근시 주 1일 주차수당 지급, 주휴일은 ○요일로, 휴일은 ○요일로 한다
(단, 제시한 주간 근로일수가 5일 미만인 경우엔 주차수당 지급하지 않음)

‒ 1월간 개근시 1일의 월차수당 추가 지급

‒ 1일 교통비 등 실비 ○○○원 지급(근무일에 한함)

- 반장수당 0원, 기술･자격 수당 0원 지급(해당자에 한함)

○ 참여근무기간：20○○년  월   일 ~ 20○○년     월     일

○ 근무 시간

‒ “근무요일 명기ˮ, 1일 8시간(”근무시간 명기ˮ),

※ 단, 동절기(11월~2월)에는 1일 7시간 근무가능(근로유지형 제외)

※ 지역 및 사업 특성상 필요한 경우 근로일과 휴일 또는 휴무일을 대체하거나, 정상 근무시간 외에 야간근무(교대근무) 등 초과근무 가능

○ 휴게시간：“휴게시간(00:00~00:00)명기ˮ(1시간)

○  자활근로사업단 수익금 실적에 따라 내일키움수익금(자산형성지원 사업 참여자에 한함)과 자립성과금 등을 통해 지급받을 수 있음(시장진입형, 사회서비스형에 한하여 명시)

3. 개인정보 수집･이용･제공 동의

○ 신청인은 “서식 11-2호 개인정보 수집□이용･제공 동의서”를 필히 읽고 동의 여부를 결정하여야 함

4. 기타 사항

○  자활근로 사업 참여 시 무단 결근, 지각, 조퇴, 음주, 근무지 이탈, 자활사업방해, (성)폭력, 폭행 또는 감독자의 정당한 지시에 불응하는 등 근무태도가 불성실한 경우 사업 참여가 중지될 수 있으며, 재참여가 제한될 수 있습니다.

※  자치단체별 조건이행 판단기준이외 필요시에는 구체적인 사항은 별도로 정할 수 있음(조건이행 판단기준이 우선함)

○  상기 조건 불이행시 조건부수급자는 국민기초생활보장법 제30조제2조에 따라 본인의 생계급여가 일부 또는 전부 중지될 수 있음을 알려드립니다.

○  자활급여는 사회보장제도의 일환으로 생계보조적 성격으로 운영되기에, 자활 참여자에 대해서 근로기준법상 근로자성이 적용되지 않는 점을 양지하여 주시기 바랍니다.

○  위에 게시된 내용 이외의 사항은 □자활사업지침□에 따라 시행되며, 정부 정책의 변경 또는 지자체 및 센터 사정에 따라 참여조건은 변경될 수 있습니다.

202  . 1.

○○시･군･구청장  홍 길 동

본인은 국민기초생활보장법 제9조제5항 및 제15조, 동법 시행령 제5조의5 등에 따라 자활 사업 참여에 동의합니다. 참여 조건과 조건 불이행시 제제사항(생계급여 중지 등) 등 위 내용을 충분히 이해하고 규정에 따라 참여할 것이며, 이에 따른 제제에 대해서도 수용할 것 입니다.

신청인  김 자 활         (서명), 생년월일 ( 년  월  일)

신청대리인  ㅇㅇ지역자활센터      △△△ 센터장           (직인)

※  조건부과 없이 본인신청에 의하여 근무하는 경우(자활급여특례자, 차상위계층)에는 상기 참여조건(안)을 적용하며, 조건부수급자도 이에 준하여 적용･운영

※ 주민등록번호는 앞에서 7자리 까지만 기재(예：123456‒7××××××)

[서식 23호] 자활근로참여 확인서

자 활 근 로 참 여 확 인 서								처리기간
								즉 시
성 명					주민등록번호 앞7자리 (외국인등록번호)			OOOOOO‒O
주 소 (소재지)
세대주성명 (시설명)					세대주와의 관계
참여구분		(생계･의료･주거･교육) 수급자 / 차상위 자활 / 기타( )
참여기간		년 월 일 ~ 년 월 일
사업내용
용 도
제 출 처
｢국민기초생활보장법｣ 시행령 제20조에 따른 자활근로 참여를 확인하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
			신청인				(서명 또는 인)
			대상자와의 관계
OOO도 OO시장 귀하
※ 구비서류：없음									수수료
									없음
발급번호	제			호
상기자의 자활근로 참여를 위와 같이 확인합니다.
년 월 일
OOO도 OO시장

[서식 23-1호] 자활경력 증명서

자 활 경 력 증 명 서								처리기간
								즉 시
성 명					주민등록번호 앞7자리 (외국인등록번호)			OOOOOO‒O
주 소 (소재지)
참여기간		년 월 일 ~ 년 월 일
참여내용
용 도
제 출 처
｢국민기초생활보장법｣ 시행령 제20조에 따른 자활근로 참여경력을 확인하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
			신청인				(서명 또는 인)
			대상자와의 관계
OOO도 OO시장 귀하
※ 구비서류：없음									수수료
									없음
발급번호	제			호
상기자의 자활근로 참여경력을 위와 같이 확인합니다.
년 월 일
OOO도 OO시장

[서식 24호] 자활사업 위탁의뢰서 (시･군･구 → 자활사업실시기관)

자활사업 위탁의뢰서 □ 위탁기관명：
연번	성명	주민등록번호	주소	전화번호	위탁사업명	의 견
		_ _ _ _ _ _ - _ ******
「국민기초생활보장법」 시행령 제12조 제1항의 규정에 의거, 조건부수급자에 대하여 귀 기관에서 실시하는 자활사업에 위탁하고자 하니 적합한 사업내용･일정 등을 결정하여 통보하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 ( ) 시･군･구청장 ( ) 기관장 귀하

[서식 25호] 자활사업 위탁결과 통보서 (자활사업실시기관 → 시･군･구)

자활사업 위탁결과 통보서
연번	성명	주민등록 번 호	주소	조건제시내용			비고 (의견)
				사업명	사업내용	실시기간
		_ _ _ _ _ _ - _ ******
「국민기초생활보장법」 시행령 제12조 제1항의 규정에 의거, 귀 기관에서 위탁 의뢰한 조건부수급자에 대한 자활사업을 위와 같이 결정하여 통보합니다. 년 월 일 자활사업실시기관명： 기관주소： 전화번호： 담 당 자： (서명 또는 날인) 사업주명： (서명 또는 날인) 시･군･구청장 귀하

[서식 26호] 자활사업 참가결과 통보서(자활사업실시기관 → 시･군･구)

자활사업 참가결과 통보서
연번	성명	구분1)	주민 번호	전화 번호	사업명	참가현황		조건이행여부
						근로일수2)	임금 지급액	불이행	불이행 최종일	의견
		예) 조건부 수급자	_ _ _ _ _ _ - _ ******			( )
						( )
						( )
						( )
						( )
		예) 비조건부 수급자				( )		기재 불필요
						( )
						( )
						( )
						( )
「국민기초생활보장법」 시행령 제12조 제2항의 규정에 의거, 우리 기관에서 위탁 의뢰받은 조건부수급자의 조건이행여부 등 자활사업 참가 결과를 통보합니다. 년 월 일 자활사업실시기관명： 기관주소： 전화번호： 담 당 자： (서명 또는 날인) 사업주명： (서명 또는 날인) 시･군･구청장 귀하

※ 1. 구분：조건부수급자, 비조건부수급자(근로무능력, 조건부과제외자), 자활급여특례자
2. 근로일수 중 주차, 월차는 괄호 안에 일수를 기재

[서식 27호] ‒ (공통서식) 자활사업 국고보조금 교부신청서

자활사업 국고보조금 교부신청서
명 칭			대표자
소재지
보조사업의 목적
보조사업의 내용
보조사업의 소요경비
총소요액	국고보조	지방비부담	자체부담	기 타
보조사업의 기간	. . . ~ . . .
사업계획서	별 첨
「보조금 관리에 관한 법률」 제6조의 규정에 의거, 위와 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 202 . . . 신청자(기관명 및 대표자) (인) 보건복지부장관 귀하

※  자활근로, 지역봉사에 대한 국고보조금 교부신청은 별도로 구분하여 신청함(국고보조금 교부도 각각 별도로 교부함)

[서식 28호] 자활근로사업 선발･투입현황 ‒ 자활사업실시기관용

자활근로사업 선발･투입현황

(단위：천원)

성 명	구 분	주민등록번호	참여사업	참여기간(예정)	일 당	비 고
		_ _ _ _ _ _ - _ ******

※ 구분란에는 자활급여특례자, 조건부수급자, 차상위계층으로 구분함.

[서식 30호] 월차휴가 발생 및 사용 확인서(월차휴가 관리대장 예시)

월차휴가 발생 및 사용 확인서

사업단명：                           기간：   년/   월/   일 ~    년/   월/   일

◦ 월차수당의 정산

○ 월차수당은 연 1회(12월) 정산하여 지급하도록 함

‒  참여자별 월차수당은 1년 동안 6일까지만 지급 가능하고, 6일을 초과한 잔여 월차휴가는 사용하여야 함

※ 6일을 초과한 월차휴가를 참여자가 사용하지 않을 경우 해당 월차휴가 분을 월차수당으로 지급 불가

※  월차휴가는 반차로 나누어 사용가능하나, 시간 분할 사용은 불가(사용하지 않은 반차 사용일은 월차수당으로 지급 불가)

연번	성 명	생년월일	이전 사업단			현재 사업단			잔 여 일 수	참 여 자 확인서명
			발 생	사 용	지 급	발 생	사 용	지 급

확 인 자  소속：         직급：         성명：         (서명 또는 인)

확 인 일   202  .     .     .

[서식 31호] 조건부수급자 접수대장 (자활사업실시 기관용)

조건부수급자 접수대장

일련 번호	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	전 화 번 호	조 건 부 수급자유형	의 뢰 받은날	위 탁 결정여부
1		_ _ _ _ _ _ - _ ******
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

[서식 32호] 조건부수급자 관리대장 (자활사업실시기관용)

조건부수급자 관리대장

관리번호 ( )
조건부 수급자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)		_ _ _ _ _ _ - _ ******
	주 소			전화번호
상담	□ 상담 □ 상담불응			상담일자
	내 용
생계 급여 조건 제시 내용	사업내용
	실시기간
	실시기관	※ 실시기관이 별도로 있는 경우 기재			전화번호
					주소
조건 이행 여부	이행여부	□ 이행 □ 불이행
	불 이 행 결정일자	※ 조건불이행 요건이 충족된 최종 일자 기재
	사 유	※ 조건불이행한 날 및 사유를 모두 기재
생계급여 중지여부	□ 중지	중지일자
당초 제시된 조건 이행 여부	□ 재이행	이행일자
		사업내용	□ 동일 □ 변경 ( ) ※ 동일 실시기관내 사업내용만 변경된 경우 (예) 자활기업 사업은 동일하나 집수리도우미사업 → 간병도우미사업

[서식 33호] 사업계획 심사표(예시)

※  사업심사표는 예시임으로 시･군･구 사정에 따라 생략 또는 수정이 가능하며, 필요한 경우 자활기관협의체 대표자별 점수로 결정이 가능함(예: 평균 60점 이상 등)

심  사  표(안)

신청사업명
단 체 명 (기관명)
신청금액	천원
심 사 자	○ ○ ○ (인)
종합결정

심사일：202  년    월    일

○ ○ ○ 시･군･구

심사영역	심 사 항 목	배점	실점수
Ⅰ. 사업계획	① 자활능력 배양 가능성 (자활기업 전환가능성, 자활의욕 고취)	15점
	② 사업의 공익성･시장성 (사업목적, 사업대상, 수혜가구)	15점
	③ 사업의 생산성･효용성 (판로 확보 여부, 사회적관심과 긴요도)	10점
Ⅱ. 예 산	신청예산 내역의 타당성	20점
Ⅲ. 단 체	① 활동실적 (자활관련사업, 기타 실업관련사업)	15점
	② 사업능력 (재정적 안정도 및 자립도, 재원구성)	10점
	③ 전문성･책임성 (구성원 및 조직체계)	5점
Ⅳ. 기 타	심사 의견 (사업의지등)：	10점
총 점		100점

※ 심사항목은 자활근로사업 취지와 성격에 맞게 조정하여 사용할 것

종합점수 및 조정내용

종 합 점 수	점
신청금액	백만원
조정금액	백만원
조정내역

※ 현지실사 필요성：필요 □      불필요 □

[서식 34호] 자활근로사업 표준 위탁계약서(예시)

자활근로사업 표준 위탁계약서(예시)

민간위탁 사업으로 추진 예정인 ○○사업(이하 ʻʻ사업ˮ이라 한다)을 시행함에 있어 사업의 위탁자인 ○○시･군･구(이하 ʻʻ갑ˮ이라 한다)와 ○○단체(이하 ʻʻ을ˮ이라 한다)간에 동사업을 효율적으로 추진하기 위하여 아래와 같이 협약한다.

1. 사 업 명：

2. 사업기간：

3. 지원금액：

제1조(목적) 본 협약은 사업의 범위, 예산의 지원 및 집행, 결과보고, 협약 당사자간의 책임, 협약의 효력등 사업을 성실하게 이행하는데 필요한 사항을 정하는데 그 목적이 있다.

제2조(사업의 범위) ʻʻ갑ˮ은 ʻʻ을ˮ에게 다음 각호의 사항을 이행하고, ʻʻ을ˮ은 이 사업을 추진함에 있어 전반적인 책임을 진다.

1. ○○사업 세부시행계획의 수립

2. 사업참여자(자활근로인력) 신청접수 및 선발에 관한 사항

3. ○○사업 추진에 관한 사항

4. 사업참여자 인건비 및 예산집행에 관한 사항

5. 사업예산의 결산에 관한 사항

6. 기타 각조에서 정하는 사항

제3조(사업기간) ① 사업기간은 20○○. ○. ○ ~ ○. ○까지를 원칙으로 한다.

② 다만, 사업시행기간은 사업준비등 불가피한 사정이 발생한 경우 ʻʻ갑ˮ과 ʻʻ을ˮ의 협의에 따라 조정할 수 있다.

제4조(사업의 수행) ʻʻ을ˮ은 이 사업의 성공적인 수행을 위하여 제2조에서 정한 사항 등을 세부사업계획 및 사업예산서, 그리고 ｢자활사업안내｣ 등 관련 지침에 의거하여 성실히 수행하여야 한다.

제5조(사업의 계획) ○○사업의 사업계획 및 예산사항은 ʻʻ갑ˮ과 ʻʻ을ˮ이 협의하여 수립･추진하되, 필요시 조정 또는 추가할 수 있다.

제6조(예산의 집행범위) ʻʻ갑ˮ이 ʻʻ을ˮ에게 이 사업 추진을 위하여 지급한 예산은 다음과 같이 지급한다.

1. (인건비) 전체예산의 ○○% 이상으로 편성하고, 실비를 포함한다.

2.  (사업비) 전체예산의 ○○% 범위 내에서 편성하고, 자재비･수용비(관리비 및 기타경비 포함) 등으로 집행할 수 있다. 다만, 차량 임차시에는 종합보험에 가입한 차량을 임차하여야 한다.

제7조(사업예산의 지급) ① ʻʻ갑ˮ은 ʻʻ을ˮ에게 사업이 원활히 추진될 수 있도록 지원금액의 100분의 ○○범위 내에서 선금을 지급할 수 있으며, 잔금은 ʻʻ을ˮ의 청구에 의거하여 지급하되 월간 보고에 의하여 집행실적 및 자활근로자의 근무상황 등을 확인한 후 ʻʻ을ˮ이 지정한 계좌에 입금한다.

② ʻʻ을ˮ은 사업예산을 별도 통장으로 관리하여야 한다.

제8조(사업예산의 사용) ① ʻʻ을ˮ은 ʻʻ갑ˮ이 지급한 사업예산을 제6조에 따라 사용하여야 한다.

②  사업참여자의 인건비는 월급으로 지급하되 노임단가는 실비(교통비 등) ○○○원을 포함하여 1일 ○○○원으로 한다.

③  사업참여자의 근무조건은 주 ○일 근무를 원칙으로 하며, 주 ○일 근로시 주 1회의 유급휴일(수당으로 지급)을 인정하고, 사업 시행기관이 근무하기로 정한 날 모두 개근하였을 경우 월 1회 월차 유급휴일(수당으로 지급)을 인정한다.

④  사업참여자에 대해서는 1일 7~8시간 근무를 원칙으로 하되 8시간 초과 근무시에는 초과근무에 대한 인건비등 제반비용은 ʻʻ을ˮ의 자체 재원(예：수익금)으로 충당한다.

⑤ 기타 지각, 조퇴 및 우천으로 인한 작업중단도 근로로 간주하는 것을 원칙으로 한다.

제9조(지도감독) ① ʻʻ을ˮ은 사업에 대한 회계장부를 자체 회계장부와 별도로 비치･관리하여야 하며, 회계사항은 쉽게 객관적으로 기재하고, ʻʻ갑ˮ이 지정하는 자로부터 관계서류열람, 현장확인, 관련자료 제출등의 요청이 있을 경우 ʻʻ을ˮ은 이에 따라야 한다.

② ʻʻ을ˮ은 ʻʻ갑ˮ에게 인력투입 및 예산운영 사항 등에 대하여 ʻʻ갑ˮ이 정한 서식에 따라 매월 ○일 보고하여야 한다.

제10조(ʻʻ을ˮ의 의무) ① ʻʻ을ˮ은 본 사업을 추진함에 있어 어떠한 경우에도 공익에 반하는 행위나 사회질서를 위반하는 행위를 하여서는 아니된다.

②  (산재보험 등의 가입) ʻʻ을ˮ은 사업추진과 관련하여 자활근로인력의 안전대책을 강구하여야 하며, 각종 사고발생에 대비하여 산재보험 등에 가입하여야 한다.

③  (지급보증) ʻʻ을ˮ은 이 협약에 따른 지원금의 반환사유가 발생할 경우에 대비하여 금융기관의 지급보증서, 보험법에 의한 보험사업자가 발행하는 보증보험증권중 하나를 선금지급 전까지 제출하여야 한다. 다만, ʻʻ갑ˮ의 인정에 의해 ʻʻ을ˮ의 모법인 등의 지급보증각서로 갈음하거나, ʻʻ갑ˮ이 불필요하다고 인정하는 경우에는 생략할 수 있다.

④ ʻʻ을ˮ은 제반여건 및 기타 이해관계 등을 이유로 이 사업의 추진을 지연 또는 기피하여서는 아니된다.

⑤  사업을 추진하면서 발생한 사건 또는 사고에 대하여는 ʻʻ을ˮ이 민･형사상의 모든 책임을 지며, 이 약정에 관한 소송은 ʻʻ갑ˮ의 소재지를 관할하는 법원에서 행한다.

⑥ ʻʻ을ˮ의 귀책사유로 인하여 ʻʻ갑ˮ에게 손해를 끼치거나 ʻʻ갑ˮ이 제3자로부터 손해배상 청구 등을 받았을 경우에는 ʻʻ을ˮ은 이를 배상하여야 한다.

제11조(사업추진결과 제출) ① ʻʻ을ˮ은 ʻʻ갑ˮ이 지급한 사업예산의 집행 실적에 대하여 구체적인 사업내역 및 증빙서류를 첨부하여 사후 정산을 실시한 후 정산서 및 실적보고서를 사업기간 종료후 10일이내에 ʻʻ갑ˮ에게 제출하여야 하며, 모든 증빙서류는 세금계산서, 신용카드 영수증, 금전등록기 영수증을 원칙으로 한다.

② ʻʻ갑ˮ은 제8조의 규정에 의한 사업예산의 집행내역 증빙서류 등에 이상이 있는 경우 ʻʻ을ˮ에게 이의 보완･개선 등을 요구할 수 있으며, ʻʻ을ˮ은 이를 따라야 한다.

③ ʻʻ을ˮ은 제1항의 규정에 의하여 정산을 완료한 결과 집행잔액이 있는 경우에는 지체없이 ʻʻ갑ˮ에게 이를 반납하여야 한다.

제12조(수익금의 처리) ① ʻʻ을ˮ은 사업추진과정에서 매출금이 발생하는 경우 이를 별도 계정으로 적립･관리하여야 한다.

② ʻʻ을ˮ은 제1항의 규정에 의한 적립금에 대하여는 ｢자활사업안내｣의 매출금관리지침에 따라 관리하여야 한다. “을”은 매출액의 30%를 한국자활복지개발원이 운영하는 중앙자활자금으로 적립한다.

③  자활기업 창업 이외의 사유로 사업이 종료되는 경우에는 ʻʻ을ˮ은 제1항의 규정에 의한 적립금을 제2항에 따라 정산하고 내역이 기재된 회계장부와 함께 ʻʻ갑ˮ에게 제출하여야 한다.

제13조(협약의 해지･해제) ① ʻʻ갑ˮ과 ʻʻ을ˮ은 다음 각호의 사유가 발생하였을 경우 이 협약을 해지 또는 해제할 수 있다.

1. 천재지변등 불가항력의 사유로 사업추진을 계속할 수 없게 된 경우

2. 제9조에 의한 ʻʻ갑ˮ의 지도 감독을 따르지 않거나, 제10조의 의무위반이 있는 경우

3. ʻʻ을ˮ의 중대한 협약위반으로 사업의 계속 수행이 곤란하다고 판단되는 경우

4. ʻʻ갑ˮ의 예산사정 등에 의하여 사업을 취소할 경우

5.  기타 사업을 계속하여 추진하는 것이 객관적으로 불가능하거나 적절치 않다고 판단되는 경우

②  제1항의 규정에 의하여 협약이 해지 또는 해제되면 ʻʻ을ˮ은 그 해지 또는 해제일을 기준으로 작성한 정산서를 10일 이내에 ʻʻ갑ˮ에게 제출하고, 집행 잔액이 있는 경우에는 이자수익을 포함하여 전액 현금으로 ʻʻ갑ˮ에게 반납하여야 한다.

제14조(권리 의무의 양도제한) ʻʻ을ˮ은 본 약정에 관한 권리 및 의무 일부 또는 전부를 양도하거나 또는 제한물권을 설정할 수 없으며 하도급을 줄 수 없다.

제15조(협약의 해석 등) ①  이 협약에서 규정하지 아니한 사항과 이 협약서의 제규정에 대하여 ʻʻ갑ˮ과 ʻʻ을ˮ간의 해석상 이견이 있는 경우에는 ʻʻ갑ˮ의 의견에 따른다.

②  이 사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 ʻʻ갑ˮ은 ʻʻ을ˮ이 실시하는 인력 투입 기타 제반사항에 대하여 필요시 적절한 행정지원을 할 수 있다.

이 협약의 체결사실을 증명하고 제의무를 성실히 수행하기 위하여 협약서 2부를 작성하여 ʻʻ갑ˮ과 ʻʻ을ˮ이 서명･날인한 후 각각 1부씩 보관한다.

첨부：세부사업계획 및 사업예산서 등

부    칙

① (시행일) 이 협약은 202  . ○. ○ 부터 시행한다.

202  년  ○월  ○일

ʻʻ갑ˮ  시･군･구  (          주   소          )

시･군･구청장     ○ ○ ○ (인)

ʻʻ을ˮ ○○단체   (          주   소          )

대        표     ○ ○ ○ (인)

[붙임자료 2] 자활근로사업장 등 자활사업장 방화(안전)관리 요령

자활근로사업장 등 자활사업장 방화(안전)관리 요령

1. 배경 및 필요성

○  국민기초생활보장 자활근로사업은 지방자치단체 및 지역자활센터, 사회복지관 등 민간위탁기관에서 여러 종류의 사업을 작업장, 부업장, 판매장 등의 형태로 다양하게 수행하고 있음

○  그러나 자활사업 참여자의 특성이 다양하고, 작업경험 및 요령이 부족하며, 또한 작업공간의 협소 등으로 작업환경이 대체로 열악하여 화재 및 안전사고 발생 가능성이 항상 상존하고 있음

○  따라서 자활근로사업장 등 자활사업장에 대한 방화관리(안전관리 포함)요령을 마련, 철저히 점검･관리하여 사고를 사전에 예방할 필요가 있음

2. 추진방향

	▪ 자활사업 관련기관(시･군･구 또는 읍･면･동, 지역자활센터 등 민간위탁기관 등)에 대한 방화(안전)관리 체계를 구축하며, 또한 방화관리책임자(안전관리책임자를 겸함)를 지정하여 운영함으로써 자활사업장의 안전성을 확보함 ‒ 자활근로 및 자활기업 사업장은 반드시 방화(안전)관리 업무 수행함 (도우미형 사업단 등 단독 사업장이 없는 경우 배치 기관의 지역자활센터 사무실과 사업장이 함께 소재할 경우 지역자활센터의 방화(안전)관리 체계에 따름) ‒ 지역봉사 및 재활프로그램운영기관도 자체 방화(안전)관리계획을 수립･시행(자활근로 및 자활기업 사업장을 겸할 경우에는 통합운영 가능)

3. 방화(안전)관리 체계 구축･운영

○ 시･도

‒  시･도는 하절기･동절기 사회복지시설 안전점검 및 중대재해 기본계획 등과 연계하여 사업장 점검

‒  시･도는 일부 주요 자활사업장에 대하여 직접 점검하고, 그 외 지역은 시･군･구의 점검 및 조치결과를 받음

※ 점검･조치결과를 보건복지부에 요약보고

○ 시･군･구(읍･면･동)

‒ 방화관리책임자(안전관리책임자를 겸함)등 지정･운영

･ 각 시･군･구 또는 읍･면･동의 자활사업담당공무원을 전체 자활사업 방화(안전)관리책임자로 지정･운영

‒ 시･군･구는 하절기･동절기 사회복지시설 안전점검 및 중대재해 기본계획 등과 연계하여 사업장 실태를 정기적으로 점검 및 보고

※ 점검･조치결과를 시･도에 요약보고

○○사업장 안전점검 체크리스트

20  년   월   일   요일

점검대상	점검항목	이상여부	비고
건축물	1. 누수 등 건물 내부 벽면, 바닥 상태
	2. 건물 주변의 배수 상태
	3. 건물 외부 벽면, 기둥 등 손상 여부
소방시설	1. 소화기 비치 및 정상 작동 여부
	2. 소방차 진입로 및 작업공간 확보
	3. 방화셔터 정상 작동 여부
	4. 피난유도등 작동 여부 및 피난로 확보
전기시설	1. 각종 배선상태
	2. 누전차단기 상태
	3. 각종 스위치 상태
기타사항	1. 건물 내부 정리정돈 상태
	2. 공기청정기 관리 상태
	3. 가스시설 손상 여부 및 가스 누출 여부
특이사항

○ 자활사업실시기관

‒ 자활사업실시기관은 사업장별로 자체 방화(안전)관리계획을 수립･시행

･ 동 계획에는 사업장 특성에 따른 자체 방화(안전)점검표 마련･운영

･ 필요시에는 전체 자활사업장에 대한 방화(안전)관리계획 수립･시행 가능

‒  각 자활사업장에 대하여는 정기 및 수시 방화(안전)관리 실태 점검
(정기점검：매주 월요일, 수시점검：필요시)

‒ 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자를 겸함)등 지정･운영

･ 정책임자는 기관장, 부책임자는 실장 또는 담당자

･ 자활사업장별로 별도의 정･부책임자가 필요한 경우에는 별도 지정･운영 가능

･ 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자를 겸함)는 현장 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자를 겸함)가 해야 할 아래 사항에 대하여 명확히 지시

○ 자활사업장

‒ 현장 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자를 겸함)등 지정･운영

･ 현장 정･부책임자는 방화(안전)관리 업무를 원활히 추진하기 위하여 노무관리 및 현장관리 등의 유경험자 또는 현장 작업장에서 리더역할을 수행할 수 있는 자를 선발 배치

※  팀장, 현장관리요원, 안전관리요원 및 작업장 관리요원 등의 형태로 리더 역할을 기 수행하고 있는 경우에는 기 선발된 자를 방화(안전)관리 정･부책임자로 선발 가능(사업단 반장 등)

･ 현장 정･부책임자는 1인으로 통합하여 운영 가능

･ 현장 정･부책임자는 시･군･구 및 자활사업실시기관의 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자)의 지도･감독을 받아, 현장 방화(안전)관리업무(아래 참조)를 수행

※  방화(안전)관리 세부내용의 ʻʻ작업장 환경개선 등 방화(안전)대책ˮ, ʻʻ참여자 교육ˮ, ʻʻ사고 발생시 신속하게 보고ˮ 등

･ 자활사업참여자는 현장 정･부책임자 및 자활사업실시기관 방화(안전)관리책임자의 지도･감독을 받음

4. 방화(안전)관리 세부내용

작업장 환경개선 등 방화(안전)대책

○ 방화(안전)점검：자활사업장별 방화(안전)점검 강화로 위험요소 사전 제거

‒  난방기 등의 사용은 가능한 최소화하되, 사용시에는 화재에 안전한 KS규격의 정품 난방기 사용(개인 난방기 사용 금지)

‒  난방기 주변에는 화재에 민감한 인화물질 완전 제거 또는 안전한 장소에 별도 보관 관리

※ 인화물질：석유 등 난방재료, 헌옷, 폐지 등 재활용품, 생산에 필요한 옷감류 등 재료

‒ 작업장, 부업장, 판매장 및 사무실 등 사업장 주변을 상시 정리정돈

‒  최종 퇴청자는 방화(안전)관리 점검 후 퇴청(필요시에는 일･숙직 운영 가능하되, 일･숙직자의 다음날 근무시간을 단축 운영함)

‒ 구급약품 비치 등 근무자 안전에 필요한 조치 강구

○ 자활사업장에는 소화기 등을 반드시 비치

‒ 소화기, 삽, 물통, 모래 등 필요한 소화재료 비치

※ 소화재료는 자활근로사업비 및 수익금에서 구입 가능

참여자 및 책임자 교육

○  자활근로 등 자활사업참여자에 대하여는 작업장에 투입 전 반드시 책임자 등(현장관리요원 및 안전관리요원 등)으로부터 방화(안전) 교육 실시(주 1회 이상)

‒  현장 책임자 등에 대하여는 시･군･구(읍･면･동, 지역자활센터 등 사업실시기관)관계관의 책임하에 방화(안전) 교육 실시(월 1회 이상)

‒  사업투입을 위하여 사전 교육을 별도로 실시할 경우, 교육시간은 근무시간으로 처리함

자활사업 중 건강진단 실시

○  자활사업 참여자의 건강상의 문제로 화재(안전)사고의 발생가능성이 있다고 판단될 경우 등 건강진단이 필요하다고 사업시행기관장이 인정하는 자에 대하여는 시･군･구 보건소 및 병원급 이상 의료기관 등에서 기초 건강진단을 실시할 수 있음

‒ 건강진단 비용은 사업비 예산내에서 지원 가능

※ 근무기간 중 건강진단을 위해 사업불참시간은 근무시간으로 처리

‒  건강진단 결과에 따라 시･군･구(읍･면･동)와 협의하여 자활사업장 재배치하되, 일정기준 이하 자에 대하여는 근로능력 여부를 판단하여 자활사업 참여 배제 등 조치 가능

※ 조건부수급자의 근로능력 여부 변동시, 행복e음시스템에서 변경･관리

화재보험(산재보험 등) 가입

○  자활근로사업단 및 자활기업이 일정한 사무실･창고･작업장 등 시설을 사용하고 있을 경우 화재보험에 의무적으로 가입 조치(단, 실비보상보험으로 산재보험과 중복되는 부분은 제외 가능)

○  자활사업실시기관은 화재위험이 있는 공동작업장･지하공간 등의 경우에는 별도의 대인보험을 가입토록하고, 이에 대한 보험료는 자활근로사업비, 자활기업 운영자금, 지역자활센터 운영비 등에서 지급함

※  단, 지역봉사참여자의 경우와 같이, 자원봉사보상보험 가입 등 이미 안전사고에 대비한 사업장은 해당사항 없음

○ 산재보험 등의 가입

‒ 민간위탁사업(자활기업 포함)은 산재보험에 가입

※ 자활기업의 경우 수익금을 재원으로 함

‒  시･군･구 직접 사업은 모든 사업장 가입을 원칙으로 하되, 실내근무 등 재해발생 가능성이 낮은 경우에는 사고대책비 유보(총사업비 1% 범위내)

○ 지역자활센터장은 ʻ화재로 인한 손해배상책임ʼ 및 ʻ화재 외의 안전사고로 인하여 생명･신체에 피해를 입은 보호대상자에 대한 손해배상책임ʼ을 이행하기 위하여 손해보험회사의 책임보험에 가입

5. 행정사항

○ 자활근로사업장 등 자활사업장에 대한 방화(안전)관리 실태점검 및 조치결과 보고

‒ 시･도：필요시 보건복지부에 보고

‒ 시･군･구：매 분기 다음달 10일까지 시･도에 보고

○  사고 발생시 신속하게 발생내용을 우선 보고하고, 사고경위, 조치내용 및 향후 조치계획(대책)을 보고

‒ 사고 발생내용 보고를 위한 비상연락망(자택 전화번호 및 휴대폰번호) 필히 확보

〔방화(안전)관리 체계 구축･운영체계도〕

[서식 34-1호] 위탁 종결보고서

위탁 종결보고서

사례관리번호					참여자 이름
작성자					작성일자
종료시점 수급유형		○ 일반수급자 ○ 조건부수급자(생계급여) ○ 자활특례 ○ 차상위				○ 일반인 ○ 시설수급자 ○ 특례가구원 ○ 기타
■ 종결/중도탈락 이유
종결사유	○ 취업(일반기업) ○ 취업(자활기업) ○ 취업(장기요양) ○ 취업(복권기금) ○ 취업(바우처) ○ 취업(기타			○ 창업(개인) ○ 창업(자활기업) ○ 창업(기타) ○ 사업기준(조건불이행) ○ 사업기준(기간만료) ○ 사업기준(대상자취소) ○ 사업기준(사업단종결)					○ 개인사유(탈수급) ○ 개인사유(건강) ○ 개인사유(이사) ○ 개인사유(진학) ○ 개인사유(사망) ○ 개인사유(군입대) ○ 개인사유(포기) ○ 개인사유(기타) ○ 기타
세부종결결과 (연동)	○ 취업	업체명		업종			고용 형태			취업 일자
	○ 창업	업체명		업종						창업 일자
종결결정일
■ 사후관리 계획
■ 종합의견
참여자
사례관리사

[서식 35호] 자활인턴사원 고용유지 확약 및 인건비 신청서

자활인턴사원 고용유지 확약 및 인건비 신청서
사업장(업체) 현황
사업자명		대 표 자
주 소 지	(전화 )
사업자등록번호		사업자등록일
자활인턴사원 인적사항
성 명		주민등록번호
주 소		전화번호
자활인턴사원 지원 신청 내용
지원기간		인건비 지원액
고용유지 확약 내용(인턴사원을 12개월 이상 고용할 경우에만 작성)
고용일자		고용유지기간
위와 같이 자활사업 대상자를 우리 사업장에서 인턴사원으로 근무할 수 있도록 지원을 신청하고, 12개월 이상 인턴사원으로 근무 후 상기와 같이 고용을 유지할 것을 확약합니다. 20 . . . 확약인 ： (인) ○ ○ ○ 시장･군수･구청장 (또는 ○ ○ ○ 지역자활센터장) 귀하
1. 고용유지 확약기간은 6개월 이상이어야 함 2. 고용유지 확약기간을 준수하지 않는 업체에 대해서는 3년간 인턴형 자활근로 지원을 금지함

[서식 35-1호] 복지･자활도우미 보안각서

보  안  각  서

본인은 20  년   월   일부터     (읍,면,동) 복지도우미로 자활사업에 참여함에 있어, 다음사항을 준수할 것을 서약합니다.

사회복지관련 업무를 수행함에 있어 사회복지대상자들의 인적사항 및 제반 보안사항을 철저히 이행하겠으며, 업무상 알게 된 사항들을 외부에 절대 누설시키지 않을 것을 서약합니다.

20   년    월     일

- 성      명 :              (서명)

- 생 년 월 일 :

- 연  락  처 :

(○○시장/군수/구청장)  귀하

[서식 35-2호] 복지･자활도우미 근무사실 인정서

복지 관련 분야 근무사실 인정서
성 명			주민등록번호 앞7자리 (외국인등록번호)		OOOOOO‒O
주소			총 참여기간		년 월 일 ~ 년 월 일
근무 이력	참여 기간	참여 유형 (근무처: )		수행 업무
	년 월 일 ~ 년 월 일
	년 월 일 ~ 년 월 일
	년 월 일 ~ 년 월 일
상기자의 위와 같이 복지･자활도우미로서 자활사업에 참여하여 사회복지분야에 근무한 사실이 있음을 확인합니다. 년 월 일 00시･군･구청장 ※ 동 근무사실 인정서는 수급자의 취업 등을 위해 관련 분야에 근무한 사실이 있음을 확인하기 위한 목적이며, 사회복지시설 종사자 호봉산정 등을 위한 경력 인정 목적으로는 사용할 수 없습니다

[서식 36호] 매출액 정산 예시

<투입액> (단위：원)
구 분		산출내역	계	1분기	2분기	3분기	4분기
정부지원 예산	계		120,000,000	30,000,000	30,000,000	30,000,000	30,000,000
	인건비	70만원X10명X3월	84,000,000	21,000,000	21,000,000	21,000,000	21,000,000
	사업비	정부지원예산 30%	36,000,000	9,000,000	9,000,000	9,000,000	9,000,000

<매출액>
구 분	내 역	계	1분기	2분기	3분기	4분기
매출액	분기별생산품 및 용역판매대금 총액	45,000,000	12,000,000	8,000,000	10,000,000	15,000,000

<매출관련정산>
구 분				산출내역	계	1분기	2분기	3분기	4분기
매출액	분기별			판매대금	45,000,000	12,000,0001)	8,000,000	10,000,000	15,000,000
	누계				45,000,000	12,000,000	20,000,000	30,000,000	45,000,000
(사전공제)	직접 사업비		재료비	원자재비	9,500,000	0	0	8,500,000	1,000,000
			초과, 휴일 근무 수당	매출액지출금액	1,000,000	500,000	0	0	500,000
공제후 매출액(100%)					34,500,000	11,500,000	8,000,000	1,500,000	13,500,000
중앙자활자금	분기별			공제후 매출액의 30%	10,350,000	3,450,000	2,400,000	450,000	4,050,000
지역자활자금	분기별			공제후 매출액의 70%	24,150,000	8,050,000	5,600,000	1,050,000	9,450,000
	활성화지원금				9,660,000	3,220,000	2,240,000	420,000	3,780,000
	참여자 인센 티브	자립 성과금		월 최대70만원	4,830,000	1,610,000	1,120,000	210,000	1,890,000
		내일 키움 수익금		월 최대15만원	9,660,000	3,220,000	2,240,000	420,000	3,780,000

1) 분기별 공제후 매출액을 기준으로 중앙자활자금(30%), 지역자활자금(70%) 정산

[붙임자료 3] 자활사업 세입･세출 계정

❍ 세입계정

관	항	목	세목	사용기간	비고
사업수입	사업수입	매출액	물품판매대금	계속
			용역수입금	계속
			매출액이자	계속
			부가가치세	계속
			부가가치세이월	계속
		매출 적립금	내일키움장려금	~2019년12월
			자활기업창업자금	~2019년12월
			자활기업창업자금이월	계속	‘20년부터 적립 없음
			자활사업활성화지원금	~2019년12월
			자활사업활성화지원금이월	~2020년12월	‘20년 적립 없음
			매출적립금이자	계속
			운영지원금	~2019년12월	기능･유형다변화
			운영지원금이월	~2019년12월	기능･유형다변화
			내일키움장려금이월	~2019년12월
		수익금	내일키움수익금	~2019년12월
			자립성과금	~2019년12월
			수익금사용잉여금	~2019년12월
			수익금사용잉여금이월	계속	‘20년부터 적립 없음
			수익금이자	계속
			내일키움수익금이월	~2019년12월
			자립성과금이월	~2019년12월
		지역자활 자금	지역자활자금	2019년10월~
			지역자활자금 이월	2019년10월~
			지역자활자금 이자	2019년10월~
			내일키움수익금환수	2019년10월~
		중앙자활 자금	자활기업창업자금	2019년10월~
			자활기업창업자금이월	2019년10월~
			중앙자활자금	2019년10월~
			중앙자활자금 이월	2019년10월~
			중앙자활자금 이자	2019년10월~
		운영지원	운영지원금	~2019년12월	기능･유형다변화
			운영지원금이자	~2019년12월	기능･유형다변화
			운영지원금이월	~2019년12월	기능･유형다변화
		자립준비적립금	자립준비적립금이월	~2019년12월
			자립준비적립금이자	~2019년12월
			참여자사업단이동적립	~2019년12월

❍ 세출계정

관	항	목	세목	사용기간	비고
사업비	자활매출사업비	사업단 운영	사업단직접사업비지급	계속
			사업단점포월임대비지급	계속
			사업단점포월임대비지급(매출액)	~2019년9월
			부가가치세납부	계속
		사업단･ 자활기업지원	자활기업창업자금지급	계속
			자활사업활성화지원금지출	계속
			자활기업인건비지원	계속
		참여자 지급	초과근무수당지급	계속
			휴일근무수당지급	계속
			내일키움수익금지급	계속
			자립성과금지급	계속
			자립준비적립금지급	~2019년12월
		자활기금	사업단해체적립	계속
			사업단참여중단적립	계속
			사용잔액적립	계속
			지급대상없음적립	계속
			지급사유미발생적립	계속
			지급신청없음적립	계속
		중앙자활 자금	사업단해체적립	계속
			사업단참여중단적립	계속
			사용잔액적립	계속
			내일키움장려금적립	~2019년12월
			지급대상없음적립	계속
			지급사유미발생적립	계속
			지급신청없음적립	계속
			중앙자활자금 적립	2019년10월~
		기관운영	운영지원금지출	~2019년12월	기능･유형다변화
		사업단간이동	참여자사업단이동지출	~2019년12월	기능･유형다변화

※ 사업기준 변경에 따라 일부 변경될 수 있음

[서식 37호] 매출관련 보고서식

[서식 38호] 자활기업 인정서

제      호

자 활 기 업  인 정 서

자 활 기 업 명 ：

사업자등록번호：

주         소：

지 원 기 관 명：

인  정  일  자 ：     년     월     일

위 자활기업을 ｢국민기초생활보장법｣ 제18조 규정에 의한 자활기업으로 인정합니다.

년      월      일

○ ○ 시･군･구청장

* 보장기관이 실시하는 일체의 지원을 받기 위해서는 유효기간 내의 ‘지원대상 자활기업 확인서’가 필요합니다.

[서식 38-1호] 지원대상 자활기업 확인서

발급번호 :

지원대상 자활기업 확인서

자활기업명		인정번호	제2000-00호
대표자 성명		사업자등록번호
자활기업유형	○ 자립형 자활기업 ○ 사회형 자활기업
소재지
업종		업태
법인 등록번호		확인서 유효기간	2000. 00. 00까지 (승인일 2000. 00. 00)
용도

상기업체는 ｢국민기초생활보장법｣ 시행규칙 제31조(지원대상 자활기업)에 의한 지원대상 자활기업임을 확인합니다.

년    월    일

00광역자활센터장	직 인
한국자활복지개발원장

* 관련법령 등에 의해 판정기준을 벗어나는 경우 이 확인서의 효력은 상실됩니다.

[서식 38-2호] 자활기업 예외지원 신청서

자활기업 예외 지원 신청서
자활기업명 (대표자)		사업자등록번호
주소		인정일
전화번호		업종
신청 내역 (구성원 변동 등)	변경 前
	변경 後
	변경 사유
위 변경사유에 따른 예외 지원 신청 내용을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청기업 : (서명 또는 인) 00시･군･구청장 귀하

[서식 38-3호] 자활기업 예외지원 확인 통보서

자활기업 예외 지원 확인 통보서
자활기업명 (대표자)		사업자등록번호
주 소		인정일
전화번호		업종
확인사항	신청 사유
	확인 결과
	※ 확인서 발급 후 3개월 內 지원요건 충족 필수
「자활사업안내」에 의거하여 귀 기업에서 신청한 내용에 대한 확인 결과를 통보합니다. 년 월 일 00시･군･구청장 (인)

[서식 38-4호] 자활기업 인정취소 결과 통보서

자활기업 인정취소 결과 통보서

자활기업명
대표자 성명		사업자 등록번호
소재지
업종		업태

최초 인정일자	인정 취소일자	인정 취소구분	인정 취소사유
		1. 폐업 2. 인정요건미충족 3. 인정서자진반납

년     월     일

○ ○ ○ ○  (보장기관장)

인

[서식 38-5호] 자활기업 취약계층 고용비율 확인서

발급번호:

자활기업 취약계층 고용비율 확인서

자활기업명			인정번호
소재지
대표자 성명			법인등록번호
사업자 등록번호			확인서 유효기간	. . . 까지 (발급일 202 . . )
취약계층 고용현황	취약계층 근로자수				취약계층 고용률
	전체유급 근로자수				%
용도

위 기업은 「국민기초생활보장법」 제18조 및 동법 시행규칙 제31조에 따른 자활기업으로서 「지방계약법」 시행령 제25조 및 제30조에 따라 취약계층을 30%이상 고용한 기업임을 증명합니다.

년     월     일

00광역자활센터장	직 인
한국자활복지개발원장

* 관련법령 등에 의해 판정기준을 벗어나는 경우 이 확인서의 효력은 상실됩니다.

[서식 38-6호] 자활기업 사업보고서

사업보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
① 기초 정보	자활기업명		대표자
성별		생년월일
소재지		연락처	전화번호
전자우편주소
인정서번호		사업자등록번호
최초인정일자		법인등록번호
유형	자립형[ ]	사회형[ ]
기업구분	지역 [ ]	광역[ ]	전국[ ]
사업자구분	□ 개인사업자 □ 법인사업자-주식회사 □ 법인사업자-유한회사 □ 법인사업자-합자회사 □ 법인사업자-합병회사 □ 법인사업자-비영리 □ 법인사업자-사단법인 □ 법인사업자-영농조합법인 □ 법인사업자-재단법인 □ 협동조합-일반 □ 협동조합-사회적
업종 및 업태	업종1		업종2		업종3
업태1		업태2		업태3
② 지원 내역	구분	내용	금액
정부지원	창업 자금	운영자금		천원
임대 보증금		천원
한시적 인건비	수급자		천원
차상위자		천원
전문인력지원		천원
사업개발비		천원
사업자금 융자		천원
기타		천원
소계		천원
민간지원	기업 후원		천원
모기관 지원		천원
일반 기부		천원
민간 금융지원		천원
기타		천원
소계		천원
③ 재정 성과	매출액	천원	공공시장	천원
민간시장	천원
매출총이익	천원	매출원가	천원
영업이익	천원	판매비와 관리비	천원
영업외수익	천원	노무비	천원
법인세차감전이익	천원	영업 외 비용	천원
당기순이익	천원	법인세 등	천원
④ 고용	구분	총인원 현재 (최초)	운영주체 현재 (최초)	자체 고용 근로자 수	한시적 인건비 지원 근로자 수	기타 정부 지원사업 참여 근로자 수	평균 임금	평균 근로시간 (월)
수급자	명	명	명	명	명	천원	시간
차상위자	명	명	명	명	명	천원	시간
기타 취약계층	명	명	명	명	명	천원	시간
비취약계층	명	명	명	명	명	천원	시간
총 유급근로자	명	명	명	명	명
인정요건 충족여부	Y/N	지원요건 충족여부	Y/N
⑤ 지역사회 공헌	구분	사업지역	날짜	내용
⑥ 공공기관 우선구매 실적	구분	기관명	지급일	유형	내용	금액
					천원
					천원
					천원
「국민기초생활보장법」 제18조의3에 따라 사업보고서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 자활기업 대표자 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 시장･군수･구청장 귀하
제출서류	1. 사업자등록증 사본 2. 고용보험가입자 명부 3. 취약계층 확인서류 4. 재무제표 또는 부가가치세 납부 증명서 5. 월별급여명세서(압축하여 zip으로 첨부) 6. 자활기업 사업보고 검토서 7. 정관 사본(정관을 변경한 경우) 8. 본점 및 지점 현황(지점이 있는 경우)

[서식 38-7호] 자활기업 사업보고 검토서

자활기업 사업보고 검토서
기관 현황
기관명 (인정번호)	㈜가나다 (제0000호)			보고년월		2023년 (2023년 00월 제출)
유형	사회형/자립형		조직형태	상법에 따른 회사		업종
검토자 확인 사항
항목	검토 내용				확인 필요사항
(1)기초정보	검토결과	이상없음 [ ] 보완필요 [ ]			･ 자활기업 인정서와 기초정보 일치 및 기재 누락 여부 등
	보완필요사항
(2)지원내역	검토결과	이상없음 [ ] 보완필요 [ ]			･ 금액 합계의 올바른 계산 여부 등 ･ 작성 단위: 원
	보완필요사항
(3)재정성과	검토결과	이상없음 [ ] 보완필요 [ ]			･ 손익계산서상의 수치와 일치 여부(매출액에 지원금이 포함된 경우, 제외하고 작성 필요) ･ 작성 단위: 원
	보완필요사항
(4)고용	검토결과	이상없음 [ ] 보완필요 [ ]			･ (인정요건) 운영 주체인 수급자 및 차상위자 2인 이상 ･ (자립형) 수급자 및 차상위자 1/3 이상 및 수급자 1/5 이상 여부 ･ (사회형) 취약계층 30% 이상 여부 ･ 임금 단위: 천원(천원 단위 미만 절사) ･ 평균 근로시간: 월 단위
	보완필요사항
(5)지역사회 공헌	검토결과	이상없음 [ ] 보완필요 [ ]			･ 기부금 등 손익계산서상의 수치와 일치 여부확인(금액 합계 일치여부 등) ･ 작성 단위: 원
	보완필요사항
(6)공공기관 우선구매 실적	검토결과	이상없음 [ ] 보완필요 [ ]			･ 구분/기관명 입력 ･ 기관별 작성 여부 ･ 작성 단위: 천원(천원 단위 미만 절사)
	보완필요사항
종합검토 의견 (인정요건 유지 검토 결과)		이상없음 [ ], 조사 및 보완필요 [ ]

상기와 같이 검토함

2023년   월    일

◌◌◌ 광역자활센터 (직인)

[서식 38-8호] 자활기업 본점 및 지점 현황

본점 및 지점 현황
연번	구분	소재지	전화 번호	사업자 등록번호	구성원현황(단위: 명)
					수급자	차상위	기타 취약계층	총인원
1	본점
2	○○ 지점
3	□□ 지점
4	◇◇ 지점
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 인정기업의 지점 또는 지부･지회가 있는 경우만 제출

[서식 39호] 자활기업 한시적 인건비 지원 신청서

자활기업 한시적 인건비 지원 신청서
자활기업
자활기업명		대 표 자
주 소 지	(전화 )
자활기업 인정일		사업자등록번호
지원 대상자 인적사항
성 명		주민등록번호	_ _ _ _ _ _ - _ ******
주 소		전화번호
지원신청내용
지원기간		지원신청액
고용일자		고용확약기간
위와 같이 자활기업 인건비 지원대상자를 채용하여 지원을 신청하고, ( )의 자활기업 인건비 지원과 관련하여 상기와 같이 고용을 유지할 것을 확약하며, 고용유지를 이행하지 않을 경우 지원금을 즉시 반환하겠습니다. 20 . . . 신청인： (인) ○ ○ ○ 시장･군수･구청장 귀하
1. 국민기초생활보장수급자 확인：행복e음으로 담당자 확인 2. 첨부서류：근로(고용)계약서, 수익금 발생을 확인하는 서류, 대표자의 경우 사업자등록증
<작성방법> 신청인은 인정 자활기업의 대표 또는 지역자활센터장

[서식 45호] (광역･지역)자활센터 지정신청서
([ ] 광역･[ ] 지역)자활센터 지정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.
접수번호		접수일		발급일		처리기간	30일
신청인	기관명	설립 연월일
주소	전화번호
대표자 성명	생년월일
자활센터 (지역･광역)	명칭
소재지
규모
자산 총액	전문인력 수
광역자활센터	시･도단위 복지사업 경험	[ ] 있음	[ ] 없음
지역자활센터	지역자활센터 경험	[ ] 있음	[ ] 없음
｢국민기초생활 보장법｣ 제15조의3[제16조] 및 같은 법 시행규칙 제26조의2제1항[제27조제1항]에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
신청인(대표자) 제출서류	정관 사본(법인인 경우만 해당합니다) 1부 사업계획서 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서
처리 절차
1. 광역자활센터
	신청서 작성			‣	접수 및 검토 (시･도, 특별자치도)		‣	지정 (보건복지부)		‣	지정서 발급
	신청인				처리기관			처리기관
2. 지역자활센터
	신청서 작성		‣	접수 (특별자치도 ･시･군･구)		‣	검토 (시･도, 특별자치도 ･시･군･구)		‣	지정 (보건복지부)		‣	지정서 발급
	신청인			처리기관			처리기관			처리기관
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

[서식 45-1호] (광역･지역)자활센터 지정서

(앞쪽)

제     호

지 정 서

기 관 명：

법 인 명：

주    소：

이 행 조 건：이면 기재

귀 기관을 저소득층의 자활 및 자립을 지원하는 지역자활센터로 지정합니다.

202  년    월   일

보 건 복 지 부 장 관

(뒤쪽)

지정 이행 조건

□ 평가 및 지정취소

◦ 평가 결과, (광역･지역)자활센터 본연의 목적사업 및 이행 조건을 불이행 하거나 자활･자립 지원 또는 사업실적 부진 시, 지원보조금 삭감 또는 지정취소 가능

※ 법적근거：(광역) ｢국민기초생활보장법｣ 제15조의10 제3항 및 동법시행규칙 제26조의4 제3항
(지역) ｢국민기초생활보장법｣ 제16조 제3항 및 동법시행규칙 제29조 제3항

□ 이행 조건

◦ 구체적 사업계획 수립 및 추진

◦ 보건복지부 실시교육 참여 및 전문인력 공개채용

◦ 사업계획서의 사무실 및 작업장 마련

◦ 운영위원회 구성･운영

※ 지역 민간자원과의 협조체계 구축

◦ 모 기관과 독립 운영(인사･재정 기타)

※ 특히 종교 기관의 경우 종교 활동 금지

◦ 기타 개별 이행조건 이행

주요변경사항

변경일자	관련문서	구분	주요변경사항 및 사유

[붙임자료 4] 지역자활센터 지도･점검 항목

□ 지역자활센터 운영

구 분	점검항목	증빙서류
인사 관리	◦ 직원 임면 적절성 ‒ 공개채용 및 인사위원회 개최여부 등	인사관리카드, 채용관련 서류
	◦ 채용자격 기준 및 경력환산 시 지침의 경력환산표 준수 여부	인사관리카드
	◦ 정근수당, 가족수당 등 각종 수당지급 실태	급여지급자료, 가족관계등록부, 주민등록등본
	◦ 직원 연가보상비 지급실태 ‒ 연가보상비의 적정지급 여부 등	직원 인건비 지급대장
기관 운영 ･ 회계 관리	◦ 센터운영비 예산과 자활근로사업 예산의 구분 관리 여부	예금통장, 회계관계 서류
	◦ 예산관리의 적성성 ‒ 세입･세출의 총괄관리 및 예산 변경시 지자체 승인 여부	사업계획서, 예산서, 예산변경 승인 공문 등
	◦ 회계 일반 ‒ 예산서, 결산서 및 사업계획서 확인 ‒ 예산집행액과 예･결산서상 일치 여부	예산서, 결산서, 사업계획서
	◦ 비품･자산의 적정관리 여부 ‒ 물품관리대장 및 실물 확인	비품대장, 자산취득 관련 증빙자료
	◦ 보조금 전용카드 사용 및 부당사용 여부	지출증빙서 중 카드결제 내역 등
	◦ 현금출납부와 지출 결의서의 일치 여부	현금출납부, 지출결의서
	◦ 보조금의 수입 및 지출내역의 보관여부	지출결의서 등
	◦ 자활근로사업비 식비사용 적법성	영수증, 식사한 사람 서명 등
후원금 등 기타	◦ 후원금의 영수증 발급, 전용계좌 사용, 사용용도, 정보 시스템 사용 등	예산서, 후원금 영수증철, 통장, 결과보고서류 등
	◦ 법인전입금 실태 ‒ 실무자･참여자로부터 법인전입금 해결, 센터 내 행사 수익금 등을 법인전입금 등으로 처리 등	법인 전입금 대장
자산 및 정보 관리	◦ 자산관리 총괄관리 - 자산대장 비치 - 자산에 대한 정기점검여부 - 자산불용, 매각, 폐기 등 처리 방식	자산관련 서류 일체 등
	◦ 참여자 개인정보관리실태 - 정보보호책임자 지정 여부 - 내부직원 교육여부 - 참여주민 정보 수집 및 폐기 절차 여부	관련 서류일체
(성)폭력･폭행 등 예방 관리	◦ (성)폭력･폭행 등 예방 관리 실태 - 관련 대응체계 구축 여부 - 내부직원, 참여자 교육여부(센터장 포함) - (성)폭력・폭행 등 발생시 적의 조치 여부	관련 서류일체

□ 자활근로사업 참여자 관리

구 분	점검항목	증빙서류
사업별 예산 편성	◦ 사업유형별 인건비 대비 사업비 비율 편성 적정 관리	사업계획서 및 예산서
Gateway 사업	◦ Gateway 사업 운영계획서 작성 여부 ‒ 대상자 선정, 배치, 교육프로그램의 적절성 등	Gateway사업 관련 서류철
	◦ Gateway 사업비지출 ‒ 지출비율(7：3)준수여부 및 타 사업목적 사용여부	지출관계 서류
인건비 집행	◦ 자활근로 인건비 지급 실태 ‒ 인건비 지급대장과 사업단별 참여자 출근부 확인	임금지급대상, 출근부
	◦ 자활기업 인건비 지급실태(한시적인건비) ‒ 인건비 지급대장과 자활기업참여자 출근부 대조	임금지급대장, 자활기업 출근부
	◦ 자활근로사업 참여자의 초과근무 지급실태 - 초과근무시간(12시간/주) 준수, 지급대상 적절성 여부	임금지급대장, 초과근무일지
사업비 집행	◦ 직접사업비의 집행 실태 ‒ 직접사업비의 목적외 사용	사업단별 직접사업비 지출서류
인턴･도우미형사업 관리	◦자활도우미 관리 실태 및 배치기간 준수 여부 - 배치 연장시 심화교육 이수 여부 확인	자활근로사업자 참여자 명부, 근무관련 자료

□ 자활근로 사업단 매출 및 수익금 관리

구분	점검항목	증빙서류
매출 관리 일반	◦ 매출관련 보고 실시 ‒ 지자체로 보고 여부 및 보고서와 매월(분기) 통장 일치	매출관련 시군구 보고서
	◦ 매출액의 전산시스템 관리 실태 ‒ 사회복지시설정보 시스템 사용 여부 - 자활정보시스템 사용 여부	사회복지시설 정보시스템 및 자활정보시스템 점검
매출금 관리	◦ 사업단별 매출 관리 ‒ 매출 증빙자료, 작업일지와 통장관리 일치 여부	매출관련 서류, 예금 통장, 사업단별 작업일지
	◦매출액 정산 - 중앙자활자금(30%)와 지역자활자금(70%) 적립비율 준수	월별 관리 대장, 예금 통장
	◦ 자활기업 창업자금 집행시 관련 규정 준수 여부	창업자금 집행 서류
	◦ 활성화지원금 집행시 관련규정 준수 - 집행범위, 지자체 승인여부	지자체 보고서
	◦ 참여자 인센티브 집행시 내부 규정 준수 여부	분기별 관리대장, 예금 통장
	◦ 수익금의 사용비율 - 내일키움수익금･자립성과금의 지원 관리	개인별 인건비 지급자료, 개인별 성과금 관리 자료
	◦자활기업 창업 이외의 사유로 자활근로사업단 해체 시 기적립 창업자금 및 수익잉여금의 반납 여부	분기별 관리대장, 예금 통장, 정보시스템 점검

□ 시설안전 관리

구 분	점검항목	증빙서류
기타시설 안전분야	◦ 안전관리 교육 실시 여부	교육일지
	◦ 소방설비의 작동 및 정상작동 여부	현장 점검

※ 점검표 내용은 점검 상황에 따라 일부 달라 질 수 있음

[서식 46호] 자활기금‒임차예정점포 계약체결 가능여부 검토 보고(예시)

【임차예정점포 계약체결 가능여부 검토 보고】

1. 신청 지역자활센터：00지역자활센터

2. 신청 지역자활센터장：홍 길 동

3. 점포 임대 관계 사항

1) 업  종：음식업

2) 소재지：○○도 ○○시 ○○동 ○○‒○번지

3) 임대규모 및 층수：145.04㎡, 3층

4) 임대보증금：5,000만원

5) 임대인：김 ○○(489212‒1122000)

4. 확인･검토내용

1) 부동산 위치 및 면적확인

‒ 부동산 표시：○○도 ○○시 ○○동 ○○‒○
(철근콘크리트조 및 시멘트벽돌조 슬래브 지붕 4층)

<근린생활시설>

대지 252.2㎡	건물 497.53㎡

1층 옷가게 등     153.50㎡	2층 명동칼국수등     153.50㎡

3층 제일디자인    153.50㎡	4층 기원             64.50㎡

‒ 확인 결과：등기부등본과 토지(건축물)대장의 위치 및 면적 일치

2) 소유자 확인

‒ 소유자：김 ○○(489212‒1122000)

‒ 확인결과：등기부등본과 토지(건축물)대장의 소유자 일치

3) ｢국토의 계획 및 이용에 관한 법률｣ 상의 해당 점포의 위반사항 검토
：위반사항 없음

5. 채권확보 가능여부 검토

1) 대지가격：673,374,000원

※ 공시지가：473,374,000원

※ 실례가격：673,374,000원(삼투공인, 한샘공인)

2) 건물가격：0000원

3) 총액의 60%：404,024,400원

4) 선순위채권：없음

5) 총액의 60% ‒ 선순위 채권：404,024,400원

‒ 확인결과：전세보증금 5,000만원 이상 채권확보 가능하므로 계약가능

6. 검토자 의견

‒  등기부 등본과 토지(건축물)대장의 부동산의 위치 및 면적, 소유자가 일치하고, ｢국토의 계획 및 이용에 관한 법률｣상 해당 점포의 위반사항이 없으며, 채권확보 가능여부 검토결과 전세계약체결이 가능하다고 사료됩니다.

붙 임：관련자료

20   .     .     .

검토자：김 ○○  (인)

[서식 47호] 자활기금‒임대차 계약서(예시)

임대차 계약서

당사자의 표시

임대인(갑)	･ 주소：ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 ㅇㅇㅇ번지 ･ 성명：00물산 대표이사 이 갑 돌(600101‒*******)
임차인(을) (점포운영자)	･ 주소：ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 121‒112번지 ･ 지역자활센터：00지역자활센터장 김 자 활(540101‒*******)

계약 특약사항

임대보증금의 반환처(병)	임대인(갑)은 계약기간만료 후 또는 계약의 해지 등으로 임대보증금을 아래의 자에게 반환한다. ･ 기관명：ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ･ 기관장：구 청 장(440101‒*******)

임대인 ○○물산 이갑돌을 ʻʻ갑ˮ으로 하고, 임차인 ○○지역자활센터장 김자활을 ʻʻ을ˮ로 하고, 임대보증금의 반환처를 ʻʻ병ˮ으로 하고, 다음과 같이 임대차 및 상가운영계약을 체결한다.

제1조【계약의 목적】 ʻʻ갑ˮ은 그 소유의 다음 건물을 아래의 계약기간 1년동안 ʻʻ을ˮ에게 임대하여 사용토록 할 것을 약정하였다.

제2조【계약기간】     년   월   일부터     년   월   일까지 1년으로 한다.

제3조【건물의 표시】

1. 소재지：서울시 ○○구 ○○동 121번지

2. 구  조：벽돌 슬라브조(지하 1층, 지상 3층)

3. 임대차：1층 33.334 평방미터(10평), 다호(1층상가, 상가기준 우측에서 3번째)

제4조【상가의 운영】 상가의 운영은 ʻʻ을ˮ의 책임아래, ʻʻ을ˮ이 지원하고 있는 ○○자활기업(○○사업단)가 한다.

제5조【보증금 및 임대료】 ① 임대보증금은 금 ○천만원으로 하며, 월 임대료는 없는 것으로 한다. ② ʻʻ갑ˮ은 보증금 중 오백만원을 계약금으로 계약체결 후 즉시 ʻʻ병ˮ으로부터 수령한다. ʻʻ병ˮ은 나머지 잔금을 채권 보전조치후(전세권 설정, 이행보증보험증서 수령, 지급보증이행각서 수령, 상가 임대차 확정일자 부여 등) 즉시 ʻʻ갑ˮ에게 지급한다. ③ 임대차 기간중에는 계약 당사자들(ʻʻ병ˮ 포함)의 합의에 의하지 않고는 임대보증금을 조정할 수 없다.

제6조【보증금의 반환 및 명도】 ʻʻ갑ˮ은 보증금으로 금 ○천만원을 계약기간이 만료된 후, 임대차 목적물을 명도와 동시에 ʻʻ병ˮ에게 반환하여야 한다. 임대차 보증금의 반환이 지연될 경우에는 ʻʻ갑ˮ은 반환 요구일로부터 완제일까지 미반환 보증금에 대하여 금융기관 연체이율에 의한 지연손해금을 가산 ʻʻ병ˮ에게 지급하여야 한다.

제7조【보증금의 변제충당】 ʻʻ갑ˮ은 어떠한 경우에도 보증금을 관리비 등의 변제수단으로 사용할 수 없다. 단 관리비 등을 2월이상 연체시 ʻʻ갑ˮ은 관리비에 해당하는 금액만큼 ʻʻ을ˮ의 시설물을 압류할 수 있다.

제8조【관리비】 관리비는 ʻʻ을ˮ이 부담한다.

제9조【채권보전】 ① ʻʻ갑ˮ은 ʻʻ을ˮ의 전세보증금반환청구권을 보장하기 위하여 전세권 설정 또는 이행보증보험가입, 상가임대차보호 등에 필요한 서류를 제공하고 이를 위한 제반사항에 협조해야 한다. ② 전세권 설정 및 이행보증보험 등에 필요한 비용은 ʻʻ을ˮ의 부담으로 한다.

※  시･군･구청장(ʻʻ병ˮ)은 필요하다고 판단될 경우에는 ʻʻ을ˮ의 동의하에 계약관련 비용을 부담하게 할 수 있다.

제10조【계약의 해제】 ʻʻ을ˮ이 2월 이상 관리비의 지급을 연체하였을 때는, ʻʻ갑ˮ은 이를 ʻʻ병ˮ에게 통보하고 ʻʻ을ˮ에게 2월의 기간을 주고, 그 이후 아무런 최고없이 이 계약을 해제할 수 있다.

제11조【원상변경의 금지】 ① ʻʻ을ˮ은 ʻʻ갑ˮ의 승낙없이 건물이나 부속물의 모양 변경을 할 수 없다. 다만, 전체적인 형태의 변경을 가하지 않는 통상적인 부속물의 설치나 변경은 가능한 것으로 한다. ʻʻ을ˮ이 이를 위반했을 때는 ʻʻ갑ˮ은 이 계약을 해지할 수 있다. ②ʻʻ을ˮ은 계약 종료시 건물을 원상복구한 상태로 인도하도록 한다.

제12조【기타 법령의 적용】 위 각 조항이 정하지 아니한 사항에 대하여는 예산회계법령 및 정부재산관리지침 등 관계규정에 의하고, 기타 이의가 있을 때는 민법 등에 따르며, 그 이외의 부분은 관례에 따라 처리한다.

이 계약의 성립을 보증하기 위해 본 계약서 3통을 작성하고, 각자 서명날인한 후 그 1통을 보관한다.

20     년     월     일

임대인(갑)	･ 주 소：ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 ㅇㅇㅇ번지 ･ 성 명：00물산 대표이사 이 갑 돌(600101‒*******)	(인)
임차인(을) (점포운영자)	･ 주 소：ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 121‒112번지 ･ 지역자활센터명：00지역자활센터장 김 자 활(540101‒*******)	(인)
보장기관(병)	･ 기관명：ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ･ 기관장：구 청 장(440101‒*******) (또는 계약담당 홍 길 순)	(인)

[서식 48호] 자활기금‒임대사업 추진 현황보고(예시)

임대사업 추진 현황보고

1. 일반현황

(단위：천원)

시･도 (시･군･구)	기관명	사업체명	사업비 (예산액, 자본금)	참여인원(명)
				소계	조건부 수급자	자활급여 특례자	일반 수급자	차상위 계층

2. 임대차현황

소재지	사 용 용 도	건축물 현황		임대계약내용
		구 조	규 모	계약액 (임대지원액)	계약일	이 자	이 자 납부일

3. 사업추진실적

기관명	사업체명	사 업 현 황
		수 입 액 (A)				지 출 액 (B)					적립액 (A‒B)
		소계	사업비 (예산지원액)	매출액	기타	소계	인건비	사업비 (영업비)	재료비	기타

4. 향후전망

※ 경영실적현황 및 임대차현황에 대한 종합적인 의견 서술

5. 사용지도 및 개선 건의사항

문제점	사용지도내용	개선 건의사항
	※ 지원대상에게 지도한 내용을 서술 (필수 기재사항)	※ 보건복지부 또는 지방자치단체에게 건의할 제도개선사항 (선택적 기재사항)

[서식 49-1호] 자활기금-사업장(점포) 임대 지원 신청서

사업장(점포 등) 임대 지원 신청서
자활사업 실시기관 ･ 개인창업	기 관 명		법 인 명
	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)			_ _ _ _ _ _ - _ ******
	주 소		연 락 처			전화： 팩스：
자활기업 (사업단)	구 분	□ 자활기업 □ 광역자활기업 □ 자활근로사업단 □ 개인창업
	명 칭
	참여인원 (명)	총 ( )명 ∙ 조건부수급자____ ∙ 자활급여특례자____ ∙ 일반수급자 _____ ∙ 차상위 ____
점포운영 계획	업 종			사업개시 예정일
	소 재 지
임대관계 사항	임 대 인 성 명		전 화 번 호
	임 대 형 태	□ 전세 □ 일부월세	임 대 평수 및 금 액
자활기업 및 자활근로사업단에 대한 점포임대 지원을 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) ○○시･도지사(시장･군수･구청장) 귀하

[서식 49-2호] 자활기금 지원 약정서

	000(시･도)시･군･구 자활기금 지원 약정서(예시)
본인 등은 아래의 자활기금 지원에 따른 각각의 지원금 상환 약정서와 별도의 ‘자활기금 지원 사업계획서’ 등을 승낙하며 상호 성실히 이행하겠음을 약정합니다.
지원기관		(기관명)
		(주 소)
		(부서 및 담당자)
		(연 락 처)
신청인		(상호 또는 성명)
		(생년월일)
		(주 소)
		(연 락 처) (이 메 일)
지원목적
지원내역		금 원정(\ )
		지원용도：	약정일자(지원일자)
		지원계좌：금융기관 - , 계좌번호 - , 예금주 -
지원조건
지원기간			이자율	%
상환금액(월/년)			연체이자율	%
상환입금일			최종상환일
납부방법		상환액입금은 지정계좌로 자동이체함을 원칙으로 한다(납부계좌)
체납 시 체납통보 및 독촉방법		전화, 우편, 이메일
신용 및 재산조사 동의 기준		3회 이상 독촉 후, 또는 전화 및 이메일 연락 두절 1개월 이상 시
특기사항
20 . . .
000 (시장･도지사)시장･군수･구청장 (인)
신청인(인)

[서식 49-3호] 개인정보제공동의서

개인(신용)정보 제공 동의서

000 (시･도) 시･군･구는 개인(신용)정보를 중요시하며, 개인(신용)정보에 관한 법률을 준수하고 있습니다.

(금융)거래와 관련하여 본인의 개인(신용)정보를 수집･이용하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 및 제22조, 제24조[신용정보의 이용 및 보호에 관련 법률] 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집･이용하는데 동의하여 주시기 바랍니다.

￭ 개인(신용)정보 제공기관

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1) 「은행법」에 따른 은행

2) 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3) 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4) 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5) 「한국은행법」에 따른 한국은행

6) 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자･투자중개업자･집합투자업자･신탁업자･증권금융회사･종합금융회사 및 명의개서대행회사

7) 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8) 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9) 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10) 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11) 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12) 「보험업법」에 따른 보험회사

13) 「우체국예금･보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

￭ 개인(신용)정보의 이용 목적

‐  계약의 체결, 유지, 이행･관리, 개선, 서비스제공, 법령상 의무이행, 분쟁처리, 전화상담업무, 민원처리, 본인 여부 확인

￭ 제공받는 개인(신용)정보의 항목

‐  신용거래정보：본 계약 이전 및 이후의 대출, 보증, 담보제공 등 상거래 관련 거래의 종류, 기간, 금액 등 신용도를 판단할 수 있는 정보

‐ 신용도정보：신용등급, 연체, 부고, 등 신용도를 판단할 수 있는 정보

‐ 신용능력정보：재산, 채무, 소득의 총액, 납세실적 등 신용거래능력을 판단할 수 있는 정보

‐  공공기관정보：개인회생, 파산, 면책, 채무불이행자 등재 등 법원의 재판･결정정보, 체납정보, 주민등록관련정보, 사회보험･공공요금 관련정보, 행정처분에 관한 정보 등 본인 식별･신용도 및 거래능력을 판단할 수 있는 공공기관 보유정보

‐ 기타 계약체결, 유지, 이행･관리, 개선 등과 관련하여 본인이 제공한 정보

￭ 개인(신용)정보의 보유 및 이용 기간

‐ 귀하의 개인(신용)정보는 제공에 관한 동의일 차년으로부터 5년까지 보유･이용됩니다.
(단, 관련법령의 별도 규정이 명시되어 있는 경우 그 경우를 따름)

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인(신용)정보의 제공에 동의하지 않으실 수 있습니다. 그러나, 동의하지 않을 경우 자활기금 지원 신청이 불가할 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 제공 관련 대상자 권리 안내문에 대해 자세히 설명을 듣고 수령 하였습니다. 성 명： 서명 또는 (인)	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

00시･도지사(00시･군･구) 청장 귀하

[서식 50호] 자활기금‒사업계획서

사  업  계  획  서

1. 사업개요

기 관 명		담 당 자	성명： 전화번호：
신청인 성명		형 태	□ 자활기업 □ 사업단 □ 광역자활기업 □ 개인창업자
업 종		참여인원
사업목적

2. 임대희망점포 현황

소 재 지		약 도
구 조
규 모
임 대 액 (지원대상금액)	전세금： 월세금：
기타비용 (지원외예상 소요금액)

3. 사업추진현황 및 사업계획

가. 수익금 및 적립금 현황

구 분	매 출 수입금	지출액	적립금	비고
계
○○○○ 년

※ 수익금 배분 및 사용현황을 포함하여 작성할 것

나. 향후 추진계획

1) 창업 및 점포운영 비용조달계획

※ 자금확보방법 및 예상매출액(월별, 년간) 등을 포함하여 자세히 기술할 것

2) 향후 사업추진계획

※ 사업의 구체적인 목표 및 운영계획을 자세히 서술할 것

년     월    일

신청인                 (인)

[서식 51호] 자활기금‒사업개시 신고서

사 업 개 시 신 고 서
사업실시 기 관	기 관 명 (성 명)
	주 소		연 락 처	전화： 팩스：
	기 관 장 성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	_ _ _ _ _ _ - _ ******
사 업 장	상 호 명		전화번호
	소 재 지		사 업 자 등록번호
사업종류
취급품목
지원완료 통 보 일
사업개시일
귀 기관의 전세 및 점포운영계약 체결과 관련하여 사업을 개시하였기에 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) ○○시･도지사(시장･군수･구청장) 귀하

[서식 52호] 자활기금‒사업변경 신고서

사 업 변 경 신 고 서
사업실시 기 관	기관명 (성명)			법 인 명
	기관장성명			주민등록번호 (외국인등록번호)		_ _ _ _ _ _ - _ ******
	주 소			연 락 처		전화： 팩스：
사 업 장	상 호 명			전 화 번 호
	소 재 지
변경사항	변경전		변경후		변경사유
①상 호
②업 종
③사업양도･포기
④임대보증금
⑤기타 신고가 필요하다고 인정되는 사항
귀 기관의 점포임대사업과 관련하여 사업을 변경하였기에 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) ○○시･도지사(시장･군수･구청장) 귀하