첨부

자산형성지원 사업 관련 서식 등

[별지 제1호의3 서식] 금융정보 등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

[별지 제19호 서식] 고용･임금확인서

[서식 1] 자산형성지원사업 참여(변경) 신청서

<참고 1> □희망키움통장 Ⅱ□ 자가진단표(가입희망자 작성용)

<참고 2> □희망키움통장 Ⅱ□ 자가진단표(지자체 심사용)

<참고 3> 희망키움통장 Ⅱ 심사표(시･군･구(읍･면･동) 서류심사 용)(안)

<참고 4> 청년희망키움통장 심사표(시･군･구(읍･면･동) 서류심사 용)(안)

<참고 5> □청년저축계좌□ 자가진단표

<참고 6> 청년저축계좌 심사표(시･군･구(읍･면･동) 서류심사용)(안)

[서식  2] 자산형성지원사업 참여 결정(추천) 통지서

[서식  3] 자산형성지원사업 적립중지(취소･해제) 신청서

[서식  4] 자산형성지원사업 해지(철회) 신청서

[서식  5] 자산형성지원사업 적립금 지급 요구서

[서식  6] 개인정보 제공 및 활용 동의서

[서식  8] 자산형성지원사업 지원금 지급 확인서

[서식  9] 희망키움통장 가입유지확인서

[서식 10] 자산형성지원사업 이행계획서(예시)

[서식 11] 희망키움통장Ⅰ 적금금액 변경신청서

[서식 12] 청년희망키움통장 전환가입 신청서

[서식 24] 근로활동 및 소득신고서

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[사례관리 관련 서식]

[별지 제1호의3서식] <개정 2021.1.1>

(앞 쪽)

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주 와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관ㆍ국토교통부장관ㆍ교육부장관ㆍ여성가족부장관ㆍ특별자치시장·특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ특별시교육감ㆍ광역시교육감ㆍ특별자치시교육감ㆍ도교육감ㆍ특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(기초연금 및 장애인연금, 장애수당 및 장애아동수당 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, ｢국민기초생활보장법｣, 「기초연금법」, 「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지 지원법」「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동 복지지원법」,「초·중등교육법」, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정ㆍ확인조사 지원 및   별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1) 「은행법」에 따른 은행

2) 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3) 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4) 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5) 「한국은행법」에 따른 한국은행

6) 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사· 종합금융회사 및 명의개서대행회사

7) 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8) 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9) 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10) 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11) 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12) 「보험업법」에 따른 보험회사

13) 「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

* 기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동 복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

[별지 제19호 서식]

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로 기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분		월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 1000만원이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.

[서식 1] <개정 2020.01.02>	[1 면]
가입연도		자산형성지원사업 참여(변경) 신청서 희망Ⅰ‧Ⅱ / 내일 / 청년희망 / 청년저축계좌	※ 처리기간 - 희망Ⅰ･내일 20일 - 희망Ⅱ‧청년저축 70일 - 청년희망 15일
가입기수
가입은행
구분	□ 희망키움통장Ⅰ(생계･의료 수급자)	□ 내일키움통장 ο 시장진입형 ο 시간제일자리 ο 예비자활기업 ο 청년자립도전사업단 ο 사회서비스형 ο 사회서비스형(비수익형) ο 인턴･도우미형
□ 희망키움통장Ⅱ(주거･교육 수급자 및 차상위자)
□ 청년희망키움통장(생계 수급 청년)
□ 청년저축계좌(주거･교육수급 및 차상위가구 청년)
신청자	성 명		주민등록번호		휴대전화
전화번호
주 소		전자우편
비상연락	관계		성명		연락처
직 업		근무지명		근무기간	~
근무형태	□ 상용직(정규직) □ 임시직(계약직, 기간제) □ 일용직 □ 아르바이트(시간제근로자) □ 자영업자
가입자	성 명		주민등록번호		신청인과의 관계		전화번호
휴대전화
적립 및 가구 정보	1. 월별 저축액 (약정금액)	원 ※ 청년희망키움통장의 경우 해당 없음 ※ 저축기간 □ 최대 36개월 □ 최대 60개월(청년희망/청년저축계좌에 한함)
2. 신청동기	□ 신문, 인터넷, 방송 등 매스컴홍보 □ 친구, 이웃 등 권유 □ 주민센터 안내 □ 기타 ( )
3. 세대유형	□ 1인가구 □ 부부 □ 부부+자녀 □ 한부모+자녀 □ 3세대가구(조부모+부모(부부)+자녀) □ 형제자매 □ 조부모+손자녀 □ 비혈연 □ 기타______________
4. 가구특성	□ 노인가구 □ 다문화가구 □ 새터민가구 □ 소년소녀가장 □ 장애인가구 □ 기타________
5. 저축액 사용계획
- 저축목적	□ 주택구입･임대 □ 본인･자녀의 고등교육･기술훈련 □ 창업･운영자금 □ 의료비 □ 개인자산형성(ISA･일반적금) □ 국민연금･고용보험･건강보험 본인부담금 □ 가구원 돌봄비용 □ 결혼자금 □ 그 밖에 자립･자활
- 향후 자립･ 자활계획	(자유롭게 기술)
유사 자산형성사업 참여 여부	미참여 / 참여(사업명 : , 기간 : , 수령액 : )
희망･내일키움통장 재가입 여부	최초 / 재가입(사업명 : , 참여기수 : , 적립횟수 : )
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) ※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1. 가구에 취업자 1인 이상일 경우 세대주 혹은 주소득자 1인이 신청하면 됩니다. 2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않습니다. 3. 신청자는 추후 지자체와 연락관계를 가지며, 선정 후 신용교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석하셔야 합니다. 불참시 불이익이 발생할 수도 있습니다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[2 면]

저축 동의서

□ 동의

○ 나는 희망･내일･청년희망키움통장/청년저축계좌 적립금을 자산형성을 위한
목적으로만 사용할 것입니다.

○ 나는 목적으로 설정한 적립수준을 달성하기 전까지는 매달 저축할 것입니다.

○ 적립금은 목적 달성 시에만 지급 해지 할 수 있습니다.

□ 조건

1. 공통

○  가입 첫 월 본인적금계좌 개설 및 적금을 납입하고, 지원금 정보가 생성되어야 참여가 확정됩니다.

* 청년희망키움통장 가입자의 경우, 본인저축액 납입 의무사항 아님

○  각 프로그램별  지급요건을 충족하지 못하거나, 사용용도를 증빙하지 못할 경우 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

* 사용용도 : 주택구입･임대, 본인･자녀의 고등교육･기술 훈련, 사업의 창업･운영자금 등

○  만약 저축목적을 달성하기 전 중도 해지하는 경우 적립된 지원금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없습니다.

○  지자체 및 지역자활센터 등은 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○  계좌관리은행은 매달 정기적으로 가입자의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

2. 프로그램별

○ 희망키움통장Ⅰ(생계 ･ 의료수급자통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립 + 가구 총 근로･사업소득 하한기준 이상 발생
- 중도해지사유	근로소득 6월 연속 미달, 본인적립금 6개월 연속 미납, 압류･가압류, 탈수급 전 본인 요청시 등
- 지급요건	3년 이내 탈수급(기초생활수급자에서 벗어나는 경우)
○ 희망키움통장Ⅱ(주거 ･ 교육급여수급자 및 차상위자통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립
- 중도해지사유	본인적립금 6월 연속 미납, 교육 이수시간 및 사례관리 횟수 미충족, 연 1회 이상 확인조사 실시하여 기준에 부합하지 못하는 경우, 압류･가압류, 3년만기 전 본인 요청시, 사업참여중 수급자 책정시 등
- 지급요건	3년 간 통장 유지 + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담(총6회) 이상 이수

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[3 면]

저축 동의서

○ 내일키움통장(자활근로사업 참여자통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립 + 전월 자활근로사업 성실참여 (월 실제 근무일수 12일이상) * 내일키움수익금의 경우 참여사업단의 수익금에 따라 차등 생성
- 중도해지사유	가입 가능한 자활근로사업 6월 연속 미참여, 본인 6개월 연속 미납, 압류･가압류, 교육 및 사례관리 기준 미달, 지급요건 (가.항 또는 나.항 또는 다.항) 미충족 등
- 지급요건	가. 일반노동시장 또는 자활기업, 사회적기업･협동조합 등 사회적 경제 영역으로 취･창업한 경우(탈수급 포함) + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담 (총6회) 이상 이수 나. 학교 입･복학(방통대, 대학원, 사이버대학 제외) 시 + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담 (총6회) 이상 이수 (금융복지지원사업 제외) 다. 국가기술자격법, 개별법에 의거하여 국가공인된 자격(자격증 등)을 취득한 경우 + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담 (총6회) 이상 이수

○ 청년희망키움통장(생계수급가구의 청년 통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	본인적금계좌 개설 및 당월 근로･사업소득 소득하한 기준 이상 발생
- 중도해지사유	근로사업소득 6개월 연속 미달, 압류･가압류, 탈수급 전 본인 요청시 등
- 지급요건	3년 이내 탈수급(생계급여 수급자에서 벗어나는 경우), 가입기간 중 군입대 시 5년 이내 탈수급)

○ 청년저축계좌(주거 ･ 교육급여수급자 및 차상위가구의 청년 통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립
- 중도해지사유	본인적립금 6월 연속 미납, 교육 이수시간 및 사례관리 횟수 미충족, 국가공인자격증 미취득, 연 1회 이상 확인조사 실시하여 기준에 부합하지 못하는 경우, 압류･가압류, 3년만기 전 본인 요청시, 사업참여 중 수급자 책정시 등
- 지급요건	3년 간 통장 유지 + 국가공인자격증 취득 + 교육(총3회) 이수

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[4 면]

저축 동의서

□ 계약

나는 위의 계약조건들이 지켜지지 않을 경우 희망･내일･청년희망키움통장/청년저축계좌 자격･지원 등에 대한 모든 효력이 상실되는 것에 대해    동   의   합   니   다.

년      월      일

희망･내일･청년희망키움통장/청년저축계좌    신청자 (성명)                   (서명/인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

참고 1

< □희망키움통장 Ⅱ□ 자가진단표(가입희망자 작성용) >

가입 신청서를 작성 전 아래 내용을 잘 읽으시고, 해당되는 부분에 체크해 주시길 바랍니다. 필수 가입요건 확인 후 □희망키움통장Ⅱ□ 가입 신청이 가능합니다.

작성일	년 월 일	작성자 성명	(서명)

구  분

점 검 내 용

선택체크

필 수

가입요건

1. 귀하는 생계･의료 비수급 가구입니까?

예, 아니오

2. 귀 가구의 소득인정액은 아래의 기준 이하입니까?

가구구분	2021년 기준 중위소득의 50%(원/월)
1인 가구	913,916
2인 가구	1,544,040
3인 가구	1,991,975
4인 가구	2,438,145
5인 가구	2,878,687
6인 가구	3,314,302

※  통장 유지 및 중도지급으로 해지할 경우에는 ʻ근로･사업소득ʼ으로 판단합니다.  근로･사업소득에서는 자활근로나 공공근로, 노인일자리/장애인일자리 참여소득 등 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 소득을 제외합니다

예, 아니오

3. 귀하는 현재 근로활동*,**,***을 하고 있습니까?

* 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 재정 지원 일자리 사업 (자활근로, 공공근로 등) 및 사회적 일자리 서비스 사업(노인･장애인일자리사업 등)참여는 근로활동의 범위에서 제외

** ʻ재직증명서ʼ,‘사업자등록증 및 사업활동증명 서류’등을 통해 확인

***  (제외업종) 사치성･향락업체, 도박･사행업 업종 종사자

예, 아니오

4. 귀하가 금융채무불이행 상태이면 통장 가입 및 유지가 어렵다는 사실을 알고 있습니까?

※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른 가구원으로 설정 가능할 경우 ʻ예ʼ로 선택

예, 아니오

5. 귀하는 가입기간 중 교육 총 4회 및 사례관리를 연 2회 이상 이수해야 통장 유지 및 장려금 지급이 가능합니다. 참여가 가능합니까?

예, 아니오

6.  차상위 대상 유사 자산형성사업(희망플러스, 행복키움통장 등)에
참여해 혜택을 받은 경우가 있을 경우 가입이 불가능합니다. 귀하는 유사 자산형성지원사업에 참여한 경험이 있습니까?

예, 아니오

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

[담당 공무원 확인용]

확인일		확인자 성명	(서명)	점검결과	□적합 □부적합

참고 2

< □희망키움통장 Ⅱ□ 자가진단표(지자체 심사용) >

아래 필수 가입요건의 모든 항목과 일치 되는지 확인 한 후, □희망키움통장Ⅱ□ 가입 신청서를 받습니다.

구분

점 검 내 용

결과

필수

가입

요건

1. 생계･의료 비수급 가구입니까?

예, 아니오

2. 가입자 가구의 소득인정액이 아래의 기준 이하입니까?

가구구분	2021년 기준 중위소득의 50%(원/월)
1인 가구	913,916
2인 가구	1,544,040
3인 가구	1,991,975
4인 가구	2,438,145
5인 가구	2,878,687
6인 가구	3,314,302

※  통장 유지 및 중도지급으로 해지할 경우에는‘근로･사업소득ʼ으로 판단합니다.  근로･사업소득에서는 자활근로나 공공근로, 노인일자리/장애인일자리 참여소득 등 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 소득을 제외합니다.

예, 아니오

3. 가입자는 현재 근로활동*,**,***을 하고 있습니까?

* 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 재정 지원 일자리 사업 (자활근로, 공공근로 등) 및 사회적 일자리 서비스 사업(노인 ･ 장애인일자리사업 등)참여는 근로 활동의 범위에서 제외

** ʻ재직증명서ʼ, ʻ사업자등록증 및 사업활동증명 서류ʼ 등을 통해 확인

*** (제외업종) 사치성･향락업체, 도박･사행업 업종 종사자

예, 아니오

4. 가입자는 금융채무불이행 상태이면 통장 가입 및 유지가 어렵다는 사실을 알고 있습니까?

※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른 가구원으로 설정 가능할 경우 ʻ예ʼ로 선택

예, 아니오

5. 가입자는 가입기간 중 교육 총 4회 및 사례관리를 연 2회 이상 이수해야 통장 유지 및 장려금 지급이 가능하다는 사실을 알고 있습니까?

예, 아니오

6. 차상위 대상 유사 자산형성사업(희망플러스, 행복키움통장 등)에 참여해 혜택을 받은 경우가 있을 경우 가입이 불가능합니다. 가입자는 유사 자산형성지원사업에 참여한 경험이 있습니까?

예, 아니오

참고 3

< 희망키움통장 Ⅱ 심사표(시･군･구(읍･면･동) 서류심사 용)(안) >

신청자 성명		심사자 성명	(서명)	심사점수 (총점)	점

구분

평가기준

평가 내용

배 점

대상

적격

여부

자격요건 충족여부

○ 소득기준

- 기초생활보장 비수급 가구로서 소득인정액 기준 중위 소득 50% 이하

○ (근로상황) 현재 근로활동* 중인 자

* 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 재정 지원 일자리 사업(자활근로, 공공근로 등) 및 사회적 일자리 서비스 사업(노인･ 장애인일자리사업 등)참여는 근로활동의 범위에서 제외

○ (신용정보) 신청자 본인이 금융채무불이행자인 경우 제외

※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른
가구원으로 설정 가능할 경우 적격처리

○ (제외 업종) 사치성･향락업체, 도박･사행성 업종 종사자

□ 적격

□ 부적격

심사

기준

가구특성

(20점)

▪한부모가정 또는 18세 미만 아동 부양 가구주

구분	배점
충족	20
미충족	0

취업지원

참여 여부

(5점)

▪취업성공패키지 등 취업지원프로그램 참여를 통해
취･창업 했는지 여부

참여	5
미참여	0

가구여건 등 지원 필요성

(15점)

▪기초수급자 경험 여부

▪자가, 전･월세 등 자산 상황 등

높음	15
보통	10
낮음	5

사업이해 및 동의정도

(10점)

▪사업목적에 대한 이해, 사업지침에 대한 동의 정도,
재무 등 교육 참여 의지 등

우수	10
양호	8
보통	6
미흡	4
불량	2

저축지속 가능성

(20점)

▪저축액 충당계획 및 실현가능성, 사업이해도

▪활동능력 및 고용상태 : 나이, 건강, 현 고용상태의
지속성 등

▪가구 총 소득* 중 신청인의 소득이 차지하는 비중

* 근로 및 사업소득에 한함

우수	20
양호	16
보통	12
미흡	8
불량	4

자립성공 가능성

(20점)

▪저축액 활용 및 자립‧자활계획, 실현가능성

* 저축목적은 주택구입･임대, 본인･자녀의 고등 교육･기술
훈련, 사업의 창업･운영자금 등의 목적

우수	20
양호	16
보통	12
미흡	8
불량	4

기타평점

(10점)

▪평가자 의견

합계

* 심사결과 총점 70점 미만인자는 부적합 처리

* 동점일 경우 ①가구특성, ②저축지속가능성, ③자립성공가능성 배점 중 높은 순으로 선정

참고 4

< 청년희망키움통장 심사표(시･군･구(읍･면･동) 서류심사 용)(안) >

신청자 성명		심사자 성명	(서명)	심사점수 (총점)	점

구분

평가기준

평가 내용

배 점

대상

적격

여부

자격요건 충족여부

○ (수급책정) 신청당시 생계급여 수급가구원 중 15~39세*인 자

* ’19.4월이후 가입자 적용, ’19년.4월 이전까지는 34세

○ (근로상황) 현재 근로활동* 중인 자

* 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 재정 지원 일자리 사업(자활근로, 공공근로 등) 및 사회적 일자리 서비스 사업(노인･ 장애인일자리사업 등)참여는 근로활동의 범위에서 제외

○ (신용정보) 신청자 본인이 금융채무불이행자인
경우 제외

※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른 가구원으로 설정 가능할 경우 적격처리

○ (제외 업종) 사치성･향락업체, 도박･사행성 업종 종사자

□ 적격

□ 부적격

심사

기준

자립성공

가능성

(20점)

▪저축액 활용 및 자립‧자활계획, 실현가능성

* 저축목적은 주택구입･임대, 결혼, 본인･자녀의 고등 교육･기술훈련, 사업의 창업･운영자금 등의 목적

우수	20
양호	16
보통	12
미흡	8
불량	4

통장유지

가능성

(20점)

▪활동능력 및 고용상태 : 건강, 현 고용상태의 지속성, 상시근로자 여부 등

우수	20
양호	16
보통	12
미흡	8
불량	4

가구특성

(20점)

▪한부모가족 또는 18세 미만 아동 부양 가구주, 다문화가족, 북한이탈주민, 장애인이 있는 수급가구 등

구분	배점
충족	20
미충족	0

가구여건 등 지원 필요성

(15점)

▪자가, 전･월세 등 자산 상황 등

높음	15
보통	10
낮음	5

사업이해 및 동의정도

(10점)

▪사업목적에 대한 이해, 사업지침에 대한 동의 정도, 재무 등 교육 참여 의지 등

우수	10
양호	8
보통	6
미흡	4
불량	2

기타평점

(15점)

▪평가자 의견

합계

* 심사결과 총점 70점 미만인자는 부적합 처리

* 동점일 경우 ①가구특성, ②통장유지가능성, ③자립성공가능성 배점 중 높은 순으로 선정

참고 5

< □청년저축계좌□ 자가진단표 >

가입 신청서를 작성 전 아래 내용을 잘 읽으시고, 해당되는 부분에 체크해 주시길 바랍니다. 필수 가입요건 확인 후 □청년저축계좌□ 가입 신청이 가능합니다.

작성일	년 월 일	작성자 성명	(서명)

구  분

점 검 내 용

선택체크

필 수

가입요건

1. 귀하는 생계･의료 비수급 가구입니까?

예, 아니오

2. 귀 가구의 소득인정액은 아래의 기준 이하입니까?

가구구분	2021년 기준 중위소득의 50%(원/월)
1인 가구	913,916
2인 가구	1,544,040
3인 가구	1,991,975
4인 가구	2,438,145
5인 가구	2,878,687
6인 가구	3,314,302

※  통장 유지 및 중도지급으로 해지할 경우에는 ʻ근로･사업소득ʼ으로 판단합니다.  근로･사업소득에서는 자활근로나 공공근로, 노인일자리/장애인일자리 참여소득 등 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 소득을 제외합니다.

예, 아니오

3. 귀하는 현재 근로활동*,**,***을 하고 있습니까?

* 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 재정 지원 일자리 사업 (자활근로, 공공근로 등) 및 사회적 일자리 서비스 사업(노인･장애인일자리사업 등)참여는 근로활동의 범위에서 제외

** ʻ재직증명서ʼ,‘사업자등록증 및 사업활동증명 서류’등을 통해 확인

***  (제외업종) 사치성･향락업체, 도박･사행업 업종 종사자

예, 아니오

4. 귀하가 금융채무불이행 상태이면 통장 가입 및 유지가 어렵다는 사실을 알고 있습니까?

※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른 가구원으로 설정 가능할 경우 ʻ예ʼ로 선택

예, 아니오

5. 귀하는 가입기간 중 교육 총 3회를 이수하고 및 국가공인자격증을 1개 이상 취득해야 통장 유지 및 장려금 지급이 가능합니다. 참여가 가능합니까?

예, 아니오

6.  차상위 대상 유사 자산형성사업(희망플러스, 행복키움통장 등)에
참여해 혜택을 받은 경우가 있을 경우 가입이 불가능합니다. 귀하는 유사 자산형성지원사업에 참여한 경험이 있습니까?

예, 아니오

---------------------------------------------------

[담당 공무원 확인용]

확인일		확인자 성명	(서명)	점검결과	□ 적합 □ 부적합

참고 6

< 청년저축계좌 심사표(시･군･구(읍･면･동) 서류심사용)(안) >

신청자 성명		심사자 성명	(서명)	심사점수 (총점)	점

구분	평가기준	평가 내용								배 점
대상 적격 여부	자격요건 충족여부	○ (가구기준) 기초생활보장 비수급 가구로서 소득인정액 기준 중위 소득 50% 이하의 가구원 중 만 15~39세인 자								□ 적격 □ 부적격
		○ (근로상황) 현재 근로활동* 중인 자 * 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 재정 지원 일자리 사업(자활근로, 공공근로 등) 및 사회적 일자리 서비스 사업(노인･ 장애인일자리사업 등)참여는 근로활동의 범위에서 제외 ○ (신용정보) 신청자 본인이 금융채무불이행자인 경우 제외 ※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른 가구원으로 설정 가능할 경우 적격처리 ○ (제외 업종) 사치성･향락업체, 도박･사행성 업종 종사자
심사 기준	기준중위소득 (20점)	48% 이상 ∼ 50% 이하(C)		46% 이상 ∼ 48% 미만(B)				46% 미만(A)		□ A(20) □ B(15) □ C(10)
		10점		15점				20점
	가구특성 (20점)	해당 없음	① 장애인/장애인부양 ② 법정 한부모 ③ 조손 ④ 다문화 ⑤ 북한이탈주민 ⑥ 3자녀 이상 가구(신청자 자녀 기준) ⑦ 18세 미만 아동부양 가구주 ⑧ 65세 이상 노인부양 가구주							□ 충족(20) □ 미충족(0)
		0점	20점
	저축지속 가능성 (20점)	▪ 최근 3년간 총 경제활동 기간이								□ A(20) □ B(15) □ C(10)
		1개월 이상 ~ 6개월 미만(C)			6개월 이상 ~ 12개월 미만(B)				12개월 이상
		10점			15점				20점
	부모, 배우자 기준중위소득 (30점)	50% 초과(B)					50% 이하(A)			□ A(30) □ B(0)
		0					30
	취업지원 참여여부 (10점)	해당 없음				① 생계･의료급여 탈수급자 ② 자활기업 참여자 ③ 자활근로사업단 또는 취업성공패키지 등 취업지원프로그램 참여를 통해 취･창업한 자				□ 충족(10) □ 미충족(0)
		0점				10점
합계		* 심사결과 총점 20점 미만인자는 부적합 처리 * 동점일 경우 ①기준중위소득, ②가구특성, ③저축지속가능성 배점 중 높은 순으로 선정

[서식 2]  <개정 2020.01.02>

가입연도

자산형성지원사업 참여 결정(추천) 통지서

- 희망Ⅰ‧Ⅱ / 내일 / 청년희망 / 청년저축계좌 -

가입기수

가입은행

구분

□ 희망키움통장Ⅰ(생계･의료 수급가구)

□  내일키움통장

ο 시장진입형  ο 시간제일자리   ο 예비자활기업

ο 청년자립도전사업단       ο 사회서비스형

ο 사회서비스형(비수익형)    ο 인턴･도우미형

□ 희망키움통장Ⅱ(주거･교육 수급자 및 차상위가구)

□ 청년희망키움통장(생계 수급 청년)

□ 청년저축계좌(주거･교육수급 및 차상위가구 청년)

신청자

성  명

생년월일

휴대전화

주 소

근무지명

가입자

(가입자와 신청인이 다를 경우 기재)

신청인과의 관계

성  명

생년월일

휴대전화

신청내용

(월별저축액)

원   ※ 청년희망키움통장의 경우 해당 없음

※ 저축기간   □  최대 36개월  □ 최대 60개월(청년희망/청년저축계좌에 한함)

구비서류

제출기한

년        월        일까지

본인적립금

입금기한

첫 입금년월일까지 (이후 매월 입금일 20일까지)

※ 청년희망키움통장은 해당없음

귀하를 희망･내일･청년희망키움통장/청년저축계좌 참여 대상자로 결정(추천)하였으니 아래 구비서류를 갖추어 기한 내에 희망･내일･청년희망키움통장/청년저축계좌 적금 계좌 개설 및 저축액을 입금하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

문의 전화번호 :

귀하

구비서류

○ 가입자가 직접 방문하는 경우 : 신분증, 도장

○ 대리인이 방문하는 경우

‑ 대리인 신분증, 도장

‑ 위임장(인감증명서 1부)

‑ 가입자와의 관계증명서

※ 구비서류에 관한 자세한 내용은 해당 하나은행 지점에 문의하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 3] <개정 2020.01.02>

자산형성지원사업 적립중지(취소･해제) 신청서

- 희망Ⅰ‧Ⅱ / 내일 / 청년희망 / 청년저축계좌 -

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망키움통장Ⅰ(생계･의료 수급자)
□	희망키움통장Ⅱ(주거･교육 수급자 및 차상위자)
□	내일키움통장(자활근로사업 참여자)
□	청년희망키움통장(생계 수급 청년)
□	청년저축계좌(주거･교육수급 및 차상위가구 청년)

▪ 구       분 : □ 신청 □ 취소 □ 해제(철회)

▪ 성       명 :

▪ 생 년 월 일 :

▪ 중지요청기간 : ________년 ________월부터 ________년 ________월 적립분까지 (  차)

▪ 은행계좌번호 :

▪ 주        소 :

▪ 전 화  번 호 :

나는 ___________________사유로 희망･내일･청년희망키움통장,청년저축계좌를
________개월간 중지(취소･해제)하고자 합니다.

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                   (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

[서식 4] <개정 2020.01.02>

자산형성지원사업 해지(철회) 신청서

- 희망Ⅰ‧Ⅱ / 내일 / 청년희망 / 청년저축계좌 -

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망키움통장Ⅰ(생계･의료 수급자)
□	희망키움통장Ⅱ(주거･교육 수급자 및 차상위자)
□	내일키움통장(자활근로사업 참여자)
□	청년희망키움통장(생계 수급 청년)
□	청년저축계좌(주거･교육수급 및 차상위가구 청년)

▪ 성       명 :

▪ 생 년  월 일 :

▪ 은행계좌번호(본인적립금) :

▪ 주  소 :

▪ 전 화  번 호 :

▪ 해 지  종 류 :

- 희망키움통장Ⅰ	: □ 지급해지(□ 만기 후 탈수급 □ 특별중도해지)
□ 일부지급해지(만기성공) □ 환수 해지

- 희망키움통장Ⅱ	: □ 지급해지(□ 만기 □ 중도) □ 환수 해지

- 내일키움통장	: □ 지급해지(□ 취업 □ 창업 □ 탈수급 □ 대학 입/복학 □ 자격취득)
□ 일부지급해지(□ 근로능력없음 □ 연령초과 □3년 만기)  □ 환수해지

- 청년희망키움통장	: □ 지급해지(□ 만기 후 탈수급 □ 특별중도해지)
□ 일부지급해지(□ 만기 □ 중도) □ 환수 해지

- 청년저축계좌	: □ 지급해지(□ 만기 □ 중도) □ 환수 해지

나는 _____________________________________ 사유로 희망･내일･청년희망키움통장, 청년저축계좌를 해지(철회)하고자 합니다.

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                      (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 / 지역자활센터장  귀하

※ 해지 유형에 관계없이 통장 해지할 경우 작성 필수

[서식 5] <개정 2020.01.02>

자산형성지원사업 적립금 지급 요구서

- 희망Ⅰ‧Ⅱ / 내일 / 청년희망 / 청년저축계좌 -

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망키움통장Ⅰ(생계･의료 수급자)
□	희망키움통장Ⅱ(주거･교육 수급자 및 차상위자)
□	내일키움통장(자활근로사업 참여자)
□	청년희망키움통장(생계 수급 청년)
□	청년저축계좌(주거･교육수급 및 차상위가구 청년)

▪ 성명 :

▪ 생년월일 :          년           월            일

▪ 지급액 총액 :                     원  (본인적립금:                  원)
- 지원금:                     원)

구분	희망키움통장Ⅰ	희망키움통장Ⅱ	내일키움통장	청년희망키움통장	청년저축계좌
근로소득장려금
내일근로장려금
내일키움장려금
내일키움수익금
청년희망공제금
민간매칭금

▪ 사용용도 증빙 금액* :                    원

내역**	설명	규모/수량/기간	금액(원)

* 증빙금액 : 지원금의 50%이상

** 증빙내역에 대한 붙임 서류 : 주택임대차계약서, 교육훈련비･의료비 영수증, 창업에 필요한 영수증 등

위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인 :              (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

*  위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 적립금 지급이 취소될 수 있으며 관계 법령에 따라 벌칙이 부과됩니다.

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 / 지역자활센터장  귀하

[서식 6] <개정 2021.02.01>

개인정보 제공 및 활용 동의서

대상자

사업명

가입기수

성  명

주민등록번호

주  소

연락처

핸드폰

개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제22조 제3항, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조 제1항, 제33조 및 제34조에 따라 정보주체의 동의를 받아야 합니다.   자산형성지원사업(희망Ⅰ․Ⅱ, 내일․청년희망키움통장, 청년저축계좌)과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 수집‧이용에 관한 사항
수집‧이용 목적	‣ 자산형성지원사업 지원 안내 및 현황 관리 ‣ 사업 개발, 자산형성지원사업 관련 연구 및 고객 만족도 조사 등 활용
수집‧이용할 항목	‣ 고유식별정보 ‑ 여권번호, 외국인등록번호 ‣ 개인정보 항목 ‑ 성명, 국적, 전화번호 등 연락처, 주소, 근무지, 직업, 이메일, 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 소득 등
보유‧이용 기간	위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 사업참여 종결 후 10년까지 보유‧이용할 수 있습니다. 단, 사업참여 종결 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유‧이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 사업 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
수집‧이용 동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : [여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항
제공 받는 자	‣ 자산형성지원사업(희망Ⅰ･Ⅱ,내일･청년희망,청년저축계좌) 운영에 필요한 업무처리를 위한 대상기관 ‑ 보건복지부, 한국자활복지개발원, 사회보장정보원, 하나은행, 지역자활센터 등 자활사업위탁기관 ‑ 계약에 의한 자산형성지원사업관련 조사․연구수행기관
제공받는 자의 이용 목적	‣ 자산형성지원사업(희망Ⅰ･Ⅱ,내일･청년희망,청년저축계좌) 운영에 필요한 업무 처리, 관리, 연구 개발
제공할 개인정보의 항목	‣ 고유식별정보 ‑ 주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호 ‣ 개인정보 항목 ‑ 성명, 국적, 전화번호 등 연락처, 주소, 근무지, 직업, 이메일, 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 소득 등
변경에 관한 사항	위 제공대상 기관, 이용목적, 제공대상 항목 세부적 내용의 변경이 있을 경우에는 변경 내용을 전화 및 우편, 메일로 공지합니다.
제공받은 자의 개인정보 보유‧이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 사업참여 종결 후 10년 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유･이용할 수 있습니다. 단, 사업참여 종결 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유･ 이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 사업 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의여부	위 목적으로 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보:[주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집‧이용 및 제공 관련 대상자 권리 안내문에 대해 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

년      월      일

성명 :                   서명    또는  (인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

※ 만 14세 미만 대상에 대한 개인정보의 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

[서식 8] <개정 2020.01.02>

자산형성지원사업 지원금 지급 확인서

- 희망Ⅰ‧Ⅱ / 내일 / 청년희망 / 청년저축계좌 -

요청자

인적사항

성명

생년월일

주소

통장 가입자

인적사항

성명

생년월일

관계

□ 본인	□ 가족

가입기수

ex) 20**년*기

유형

□ 희망Ⅰ □ 희망Ⅱ
□ 내일   □ 청년희망

□ 청년저축계좌

가입기간

년     월

~          년     월

구분	희망Ⅰ	희망Ⅱ	내일	청년희망	청년저축
근로소득장려금
내일근로장려금
내일키움장려금
내일키움수익금
청년희망공제금
민간매칭금

용도

개인 자산형성 목적의 ISA 계좌 상품 가입용

위와 같이 자산형성지원사업 지원금이 적립되었음을 확인합니다.

년      월      일

지역자활센터장	직인

1. 현재 지급해지 요건을 충족한 가구(탈수급 등)만 발급 가능

2. 6개월 연속 근로소득미달(희망키움통장Ⅰ), 6개월 연속 근로사업소득 미발생(청년희망키움통장), 6개월 연속 본인적립금 미납(희망Ⅰ･Ⅱ/내일/청년저축계좌)의 경우 해지사유 발생가구로 발급대상에서 제외

* 적립중지기간 전･후 기간도 연속으로 봄

[서식 9]

희망키움통장 가입유지확인서

확인 요청자

인적사항

성명

주민등록번호

주소

통장 가입자

인적사항

성명

생년월일

관계

□ 본인   □ 가족

가입기수

ex) 20**년*기

유형

□ 희망Ⅰ □ 희망Ⅱ

가입기간

년  월 ~     년  월

용도

사회취약계층 월세대출 상품 신청용

위와 같이 가입가구임을 확인합니다.

년      월      일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

1. 현재 통장유지가구만 발급 가능(사업기간 3년)

2. 6개월 연속 근로소득미달(희망키움통장Ⅰ), 6개월 연속 본인적립금 미납(희망키움통장Ⅰ･Ⅱ)의 경우 해지사유 발생가구로 발급대상에서 제외

* 적립중지기간 전･후 기간도 연속으로 봄

[서식 10] <개정 2020.01.02>

자산형성지원사업 이행계획서(예시)

- 희망Ⅰ‧Ⅱ / 내일 / 청년희망 / 청년저축계좌 -

대상자	성 명		생년월일
	주 소
	연락처		휴대폰
	사업명
	가입기수	년 기( 월)	만기일자	년 월 일

※ 저축액 사용 용도

□ 주택구입･임대   □ 본인, 자녀의 고등교육･기술훈련

□ 사업 창업･운영자금   □ 자활･자립에 필요한 용도에 사용(ex.의료비) 등

※ 구체적 지출내용(서술식)

ex) 자녀 김희망의 대학 입학금 및 1학년 1학기 등록금(사용처) 500만원(사용금액)을 ʼ17. 2월 중 (사용예정일) 지출하고자 합니다.

1. 본인은 위 용도로 지출할 것을 서약하며 이와 관련된 증빙서류는 근로소득장려금/ 내일근로장려금･내일키움수익금/청년희망공제금 입금 후 6개월 이내 제출하는 것에 동의합니다.

2. 허위 증빙서류로 적립금을 지원받거나 증빙서류 미제출 시 지원금 회수 및 벌칙부과* 등이 이루어질 수 있음에 동의합니다.

* 1년 이하의 징역, 1천만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료(국민기초생활보장법 제49조)

작성일 :                    년   월   일

작성자 성 명 :                  서명 또는 (인)

○ ○ 지역자활센터장  귀하

[서식 11]

희망키움통장Ⅰ 적금금액 변경신청서

▪ 성  명 :

▪ 가입기수 :

▪ 생 년 월 일 :

▪ 본인적금계좌번호 :

▪ 주  소 :

▪ 전 화 번 호 :

▪ 신 청 내 용 :  희망키움통장Ⅰ(생계･의료 수급자) 적금금액 5만원 → 10만원 변경

나는 위와 같이 희망키움통장Ⅰ의 적금 금액 변경을 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

[서식 12]

청년희망키움통장 전환가입 신청서

※ 희망키움통장Ⅰ가입자에 한하여 청년희망키움통장으로 전환가입 가능합니다.

▪	성명	:
▪	가입기수	:
▪	생년월일	:
▪	주소	:
▪	전화번호	:
▪	희망키움통장Ⅰ 본인적금계좌번호	:
▪	희망키움통장Ⅰ 누적 적립금액		본인적립금 ______________원 근로소득장려금 ______________원
▪	희망키움통장Ⅰ 적립횟수		본인 적립금 적립횟수	_______ 회
			미납횟수	_______ 회 * 적립중지 포함
			※ 희망키움통장Ⅰ의 본인적립금 적립횟수와 미납횟수를 합산한 횟수를 희망키움통장Ⅰ의 가입기간으로 간주
▪	전환가입내용	:	1) 희망키움통장Ⅰ의 본인적금계좌는 청년희망키움통장의 본인적금계좌 신규 개설 전 해지 2) 누적된 희망키움통장Ⅰ 근로소득장려금은 청년희망키움통장 해지 시 희망키움통장Ⅰ 지급요건*까지 충족할 경우에만 지급(의료수급까지 모두 탈수급 한 경우) 3) 청년키움통장의 가입기간은 희망키움통장Ⅰ에서 가입했던 기간을 포함하여 총 36개월임

본인은 위와 같이 희망키움통장Ⅰ에서 청년희망키움통장으로 전환가입을 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                      (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

[서식 24]

[사례관리 관련 서식]

[사례관리 서식1] 희망･내일･청년희망키움통장, 청년저축계좌 참여자 초기상담지

[사례관리 서식2] 상담일지

[사례관리 서식3] IAP(자립경로)

[사례관리 서식 4] ISP(자활지원계획) / 실행점검

[사례관리 서식5] 중간점검지

[사례관리 서식 6] 만족도 조사지

[참고1] 국민연금 노후준비 상담서비스 신청서

[참고2] 국민연금 노후준비 상담서비스 제공 확인서

[사례관리 서식1 : 희망･내일･청년희망키움통장, 청년저축계좌 참여자 초기 상담지]

※ 노란색 음영 및 빗금표시 부분은 가입고객에게 응답받아, 사례관리자가 반드시 입력

□: 중복체크 가능, ◯: 1개만 체크

1. 기본정보
이 름				사진 (필요할 경우 삽입)
생년월일	YYYY-MM-DD
성 별	○남 ○여
연 락 처	집)	비 상 연락처	성명)
	핸드폰)		관계)
	이메일)		연락처)
주 소	우편번호( ) ___________________________________________________________________________________
통장 구분	○ 희망키움통장Ⅰ ○ 희망키움통장Ⅱ ○ 내일키움통장 ○ 청년희망키움통장 ○ 청년저축계좌
비고

2. 가구정보
가구 형태		세대유형			○ 1인가구 ○ 부부 ○ 부부+자녀 ○ 한부모+자녀 ○ 3세대(조부모+부모(부부)+자녀) ○ 조부모+손자녀 ○ 형제자매 ○ 비혈연 ○ 기타( )
		가구특성 *중복체크 가능			□ 해당없음 □ 노인 □ 다문화 □ 새터민 □ 소년소녀가장 □ 장애인 □ 기타( )
		가구원 수			명					소득활동 가구원 수			명
가족사항 (실제 동거현황)
※ 본인을 포함하여 등록합니다.
관계	이름		국적	생년 월일		성별	동거 여부	직업	산업		최종 학력	혼인 상태		질병	장애	근로사업 소득	비 고
																만원/월
* 관계 : 본인, 배우자, 자녀, 배우자의 자녀, 동거인 * 국적 : 내국인, 외국인 * 생년월일 : YYYY-MM-DD * 성별 : 남, 여 * 동거여부 : 동거/비동거 * 직종 : [참고1 직업 및 산업분류표 참조] * 산업 : [참고1 직업 및 산업분류표 참조] * 질병 : [참고2 질병분류표참조] * 장애 : [참고3 장애분류표참조] * 최종학력 : 대학교 졸업 이상, 대학교 졸업, 대학교 중퇴, 대학교 재학, 전문대학 졸업, 전문대학 중퇴, 전문대학 재학, 고등학교 졸업, 고등학교 중퇴, 고등학교 재학, 중학교 졸업, 중학교 중퇴, 중학교 재학, 초등학교 졸업, 초등학교 중퇴, 초등학교 재학, 무학 * 혼인상태 : 미혼, 기혼, 별거, 사별, 이혼, 사실혼관계(동거), 기타 * 근로사업소득 : 월 실수령액기준

3. 통장가입정보
예금주 정보	사업기수
	성명
	생년월일
	사례관리 대상자와의 관계 (통장 신청자와의 관계)
	전화번호
저축정보	약정 금액
	신청동기	○ 신문, 인터넷, 방송 등 매스컴 홍보 ○ 친구, 이웃 등 권유 ○ 주민센터 안내 ○ 기타 ___________________
	저축목적 * 중복체크 가능	□ 주택구입 및 임대 □ 본인 ･ 자녀의 고등교육･기술훈련 □ 사업의 창업 ･ 운영자금 □ 의료비 □ 개인자산형성(ISA ･ 일반적금) □ 국민연금･고용보험 ･ 건강보험 본인부담금 □ 가구원 돌봄비용 □ 결혼자금 □ 그 밖의 자립 ･ 자활
사업참여 정보	유사 자산형성사업 참여 여부	○ 참여 ○ 미참여
	참여한 유사 자산형성사업 사업명	사업명 수령액___________________
	유사사업 실시기관 종류	○ 복지부 ○ 타정부부처 ○ 지자체
	수혜 여부(1번이라도 혜택 받은 경우 선택)	○ 수혜받음(지원금 수령) ○ 수혜받지 않음(지원금 미수령)
수급정보	지원 급여종류	□ 생계 □ 의료 □ 주거 □ 교육
	보장구분	○ 일반수급자 ○ 조건부수급자 ○ 시설수급자 ○ 차상위자활 ○ 특례수급자
	특례구분(특례수급자일 경우)	○ 자활급여특례 ○ 의료급여특례
	차상위 자격구분	○ 예 ○ 아니오

4. 근로/주거/재무현황
근로 상황	직업명
	직업	[직업분류표 참조]
	산업	[산업분류표 참조]
	소속회사명 (근무지명)
	근무기간
	근무형태	○ 상용직(정규직) ○ 임시직(계약직, 기간제) ○ 일용직 ○ 아르바이트(시간제근로자) ○ 자영업자 ○ 무직
주거환경 (현재 거주 중인 곳)	종류	○ 아파트 ○ 다가구주택 ○ 연립주택 ○ 단독주택 ○ 원룸 ○ 기숙사 ○ 기타( )
	주택 층별 주거 위치	○ 지상층 ○ 반지하층 ○ 지하층 ○ 옥탑층
	점유형태	○ 자가 ○ 전세 ○ 월세 ○ 공공임대 ○ 무상임대 ○ 기타 ( )
재무 상황	가구 월평균 소득액(만원)	[ 가족사항에서 입력한 가구원 전체 소득의 평균 자동 연동 ]
	가구 월평균 지출액(만원)	______________________만원
	가구 월평균 저축액(만원)	______________________만원 * 희망/내일키움통장 등 자산형성지원사업 참여 통장 제외
	(현재)가구 부채유무	○ 부채없음 ○ 부채있음
	부채 명의	○ 본인 부채 ○ 가구원 부채
	부채 금액 (조사일 기준)	______________________만원
	부채 사유 (대표적인 사유 1개만 선택)	○ 주택임차/구입 ○ 교육비 ○ 재테크 ○ 사업창업/운영자금 ○ 의료비 ○ 기타 ( )
	본인포함 가구 채무 불이행 경험	○ 현재 채무 불이행 ○ 해당없음

5. 사례관리 서비스
필요한 서비스 분야	□ 가족관계(갈등, 자녀, 부양, 폭력 등) □ 정신건강(우울, 알콜 등) □ 경제(부채, 신용회복, 파산 등) □ 주거환경(임대주택 등) □ 근로의욕	□ 사회관계(이웃, 친구, 종교 등) □ 의료(질병, 신체장애) □ 직업능력(나이, 학력, 기술부족, 교육 등) □ 이동/교통 □ 기타
사례 관리자 의견	[ 필요시 자유롭게 서술 ]

[서식2] 상담일지

사례관리번호	YYMMDD-000	고객 성명
사례관리자		상담일자	YYYY-MM-DD
상담영역	○ 본인 ○ 가족 ○ 관련자 ○ 기관 및 전문가 ○ 취업처 관련자 ○ 기타	상담유형*
상담시간		상담방법	○ 대면상담(내방) ○ 대면상담(방문) ○ 전화(수신) ○ 전화(발신) ○ 이메일(수신) ○ 이메일(발신) ○ SMS･메신저(수신) ○ SMS･메신저(발신) ○ 기타
상담목적
상담내용
상담자의견1
상담자의견2
상담자의견3
상담결과
비 고

* 상담유형

구 분	세 부 유 형
자산형성지원서비스	가입상담, 가입유지, 저축독려(미납안내), 적립중지, 해지안내, 소득조사 관련 안내, 자립역량교육 안내, 지침 및 변동사항 알림, 부채상담, 채무조정상담, 가계재무설계
근로역량강화	외부위탁교육, 정보제공, 기타
근로동기강화	상담, 직업심리검사, 정보제공, 기타
취업지원	취업알선, 동행면접, 이력서작성, 직업정보제공, 기타
창업지원	창업초기상담, 전문기관･전문가자문, 자금관련, 사업계획서, 정보제공, 기타
일반복지서비스	의료, 교육훈련, 주택, 가정불화, 양육, 기타

[서식3] IAP(자립경로) 서식

< IAP(자립경로) >

이름		성별		생년월일		연락처
√ 자립경로재수립

사례관리번호	YYMMDD-000	고객 이름
상담자		상담일자	YYYY-MM-DD
■ 자가진단
어려움을 겪고 있는 것	(ex.신용카드 연체, 사금융 상품 이용, 과도한 대출, 구직, 창업자금 확보 등)
잘 하고 있는 것	(ex.정기저축･예금, 가계부 작성, 대출상환계획 수립 등)
■ 자산활용계획 * 자산형성지원 프로그램 참여 후, 본인의 계획(목표)에 대해 적어주시기 바랍니다.
단기목표 (1년 이내)	(ex. 희망키움통장 약정금액 미납하지 않고 잘 저축하기, 주택대출 원리금 상환하기, 신용카드 사용하지 않기, 가계부 작성하기 등)
장기목표 (3년 이내)	(ex. 희망키움통장 만기지급해지하기, 주택구입을 위한 종자돈 마련하기, 자녀의 대학등록금 마련하기, 결혼자금 마련하기 등)
■ 사례관리자에게 요청사항
목표경로	(ex. 목돈마련, 합리적인 소비지출 등)
도움을 받고 싶은 것 (필요한 것)	(ex. 재무설계 상담, 취･창업정보 제공, 직업훈련 정보제공(내일배움카드 등), 복지서비스 연계 등)

[서식 4] ISP(자활지원계획) / 실행점검

< ISP(자활지원계획) / 실행 점검 >

사례관리번호	YYMMDD-000

구 분	참여자의 제시된 욕구(애로사항)		합의된 욕구 및 목표		자활지원계획		실행내용				실행 결과	비고	달성률 (%)
	순위	내 용	욕구(서술)	목 표	제공서비스	실행기간	세부내용	연계기관	담당자	연락처
자산 형성 지원	1	생활비가 항상 모자르다	소비･지출을 필요한 곳에만 하고싶다	가계부(지출일기) 작성하기	재무상담(소비･지출상태 점검), 가계부 작성법 안내	00년 00월~00년 00월	센터 통장 사례관리사를 통한 재무상담 진행	통장 사례 관리자	김희망	9876 -5432	1월달 가계부 작성내용 함께 검토		80%
		구분체크 : (소비지출계획)
	2					~
근로 지원 (취 ･ 창업)	1	자녀들에게 부담이 되고싶지 않아 돈을 벌고 싶다	자활프로그램 참여	공익형 자활근로사업 참여(자활사업단 현장학습)	지역자활센터 자활근로사업 현장학습 진행	00년 00월~00년 00월		oo사업단	홍길동	4567 -8901			80%
		구분체크 : (가족관계)
	2					~
		구분체크 :
복지 서비스 지원	1	남편과의 갈등을 해결하고 싶다	남편과의 갈등해결	남편과 싸우지 않는 대화방법 배우기 (교육)	긍정적인 대화기법 교육연계	00년 00월~00년 00월	부모역할을 위한 아버지학교	건강가정지원센터	김영미	1234 -5678			80%
		구분체크 : (가족관계)

년    월    일

참여자 :               (인) /     사례관리자 :               (인)

[서식5] 중간점검지

사례관리번호	YYMMDD-000	고객 이름
작성자(사례관리자)		작성일자	YYYY-MM-DD

1. 참여자 일반사항
일반 사항 (신청자 기준)	학 력	○ 대학교 졸업 이상 ○ 대학교 졸업 ○ 대학교 중퇴 ○ 대학교 재학		○ 전문대학 졸업 ○ 전문대학 중퇴 ○ 전문대학 재학 ○ 고등학교 졸업	○ 고등학교 중퇴 ○ 고등학교 재학 ○ 중학교 졸업 ○ 중학교 중퇴		○ 중학교 재학 ○ 초등학교 졸업 ○ 초등학교 중퇴 ○ 초등학교 재학 ○ 무학
	혼인상태	○ 미혼 ○ 기혼 ○ 별거 ○ 사별 ○ 이혼 ○ 사실혼관계(동거) ○ 기타
	근로상황	소득활동 가구원 수	______________명
		신청자 직업 변경여부	○ 직업 변경됨 ○ 직업 변경 없음
		근무형태 (변경여부와 무관하게 체크)	○ 상용직(정규직) ○ 임시직(계약직, 기간제) ○ 일용직 ○ 아르바이트(시간제근로자) ○ 자영업자 ○ 무직
		직종분류 선택 (변경시)	○ 관리자 ○ 전문가 및 관련 종사자 ○ 사무 종사자 ○ 서비스 종사자 ○ 판매 종사자			○ 농림어업 숙련 종사자 ○ 기능원 및 관련 기능 관련 종사자 ○ 장치 ･ 기계조작 및 조립 종사자 ○ 단순 노무 종사자 ○ 무직
		산업분류 선택 (변경시)	○ 농업, 임업 및 어업 ○ 광업 ○ 제조업 ○ 전기, 가스, 증기 및 공기 조절 공급업 ○ 수도, 하수 및 폐기물 처리, 원료 재생업 ○ 건설업 ○ 도매 및 소매업 ○ 운수 및 창고업 ○ 숙박 및 음식점업 ○ 정보통신업 ○ 금융 및 보험업 ○ 부동산업			○ 전문, 과학 및 기술 서비스업 ○ 사업시설 관리, 사업 지원 및 임대 서비스업 ○ 공공 행정, 국방 및 사회보장 행정 ○ 교육 서비스업 ○ 보건업 및 사회복지 서비스업 ○ 예술, 스포츠 및 여가관련 서비스업 ○ 협회 및 단체, 수리 및 기타 개인 서비스업 ○ 가구 내 고용활동 및 달리 분류되지 않은 자가 소비 생산활동 ○ 국제 및 외국기관
주거 환경 (조사일 기준)	종류	○ 아파트 ○ 다가구주택 ○ 연립주택 ○ 단독주택 ○ 원룸 ○ 기숙사 ○ 기타( )
	주택 층별 주거 위치	○ 지상층 ○ 반지하층 ○ 지하층 ○ 옥탑층
	점유형태	○ 자가 ○ 전세 ○ 월세 ○ 공공임대 ○ 무상임대 ○ 기타 ( )
재무 상황	신청자 (주소득원) 월평균소득액	[실 수령액 기준] ______________________만원
	가구 월평균 소득액	[실 수령액 기준] ______________________만원
	가구 월평균 지출액	______________________만원
	가구 월평균 저축액	______________________만원 (희망/내일/청년희망키움통장/청년저축계좌 등 자산형성지원사업 참여 통장 제외)
	가구 부채유무 (조사일 기준)	○ 부채없음 ○ 부채있음
	부채 명의	○ 본인 부채 ○ 가구원 부채
	부채 금액 (조사일 기준)	______________________만원
	부채 사유	○ 주택임차･구입 ○ 교육비 ○ 재테크 ○ 사업창업･운영자금 ○ 의료비 ○ 기타 ( )
	본인포함 가구 채무 불이행 경험	○ 현재 채무 불이행 ○ 해당없음

2. 사업참여 만족도
근로소득장려금 사용용도	희망/내일/청년희망키움통장/청년저축계좌에 참여하면서 모은 목돈을 어디에 우선적으로 사용하실 계획입니까?
	○ 자녀교육비 ○ 자녀 이외의 가구원 교육 및 훈련비(본인포함) ○ 주택마련 ○ 차입금(부채) 상환 ○ 노후생활대비 ○ 결혼자금 ○ 창업(투자) 자금 마련 ○ 금융상품가입(정기예금, 펀드 등) ○ 특별한 목적이 없음 ○ 기타( )
사례관리	사례관리자를 통해 받은 상담은 귀하가 통장 참여를 중도 포기하지 않고 계속하여 유지하는데 도움이 되었다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
자립역량교육	귀하 및 가구원이 받은 교육은 귀하가 희망/내일/청년희망키움통장/청년저축계좌 유지 및 미래계획을 수립하는데 도움이 되었다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
저축에 대한 인식	저축은 어떠한 상황에서도 반드시 해야한다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
자산형성지원사업 및 근로소득장려금 (경제적인 안정)	희망/내일/청년희망키움통장/청년저축계좌가 자립의 기반이 되었다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
미래에 대한 인식	미래를 생각하면 점점 자신감이 생긴다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
위험에 대한 대처능력 향상	나는 어려움을 헤처 나아가기 위한 여러가지 방법들을 생각해낼 수 있다
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
사회적 영향력의 증대	각종 선거에 꼭 참여하고 있다
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
가족관계 개선	우리 가족은 서로 매우 친밀하게 느낀다
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
빈곤의 대물림에 대한 인식	자녀 또는 미래를 위한 저축을 하고 있다
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다

[서식 6] 만족도 조사지

사례관리번호	YYMMDD-000	고객 이름
작성자(사례관리자)		작성일자	YYYY-MM-DD

1. 참여고객 일반사항
일반 사항	학 력	○ 대학교 졸업 이상 ○ 대학교 졸업 ○ 대학교 중퇴 ○ 대학교 재학		○ 전문대학 졸업 ○ 전문대학 중퇴 ○ 전문대학 재학 ○ 고등학교 졸업	○ 고등학교 중퇴 ○ 고등학교 재학 ○ 중학교 졸업 ○ 중학교 중퇴		○ 중학교 재학 ○ 초등학교 졸업 ○ 초등학교 중퇴 ○ 초등학교 재학 ○ 무학
	혼인상태	○ 미혼 ○ 기혼 ○ 별거 ○ 사별 ○ 이혼 ○ 사실혼관계(동거) ○ 기타
	근로상황	소득활동 가구원 수	______________명
		신청자 직업 변경여부	○ 직업 변경됨 ○ 직업 변경 없음
		근무형태 (변경여부와 무관하게 체크)	○ 상용직(정규직) ○ 임시직(계약직, 기간제) ○ 일용직 ○ 아르바이트(시간제근로자) ○ 자영업자 ○ 무직
		(변경시) 직종분류 선택	○ 관리자 ○ 전문가 및 관련 종사자 ○ 사무 종사자 ○ 서비스 종사자 ○ 판매 종사자			○ 농림어업 숙련 종사자 ○ 기능원 및 관련 기능 관련 종사자 ○ 장치･기계조작 및 조립 종사자 ○ 단순 노무 종사자 ○ 무직
		(변경시) 산업분류 선택	○ 농업,임업 및 어업 ○ 광업 ○ 제조업 ○ 전기, 가스, 증기 및 공기 조절 공급업 ○ 수도, 하수 및 폐기물 처리, 원료 재생업 ○ 건설업 ○ 도매 및 소매업 ○ 운수 및 창고업 ○ 숙박 및 음식점업 ○ 정보통신업 ○ 금융 및 보험업 ○ 부동산업 ○ 전문, 과학 및 기술 서비스업 ○ 사업시설 관리, 사업 지원 및 임대 서비스업 ○ 공공 행정, 국방 및 사회보장 행정 ○ 교육 서비스업 ○ 보건업 및 사회복지 서비스업 ○ 예술, 스포츠 및 여가관련 서비스업 ○ 협회 및 단체, 수리 및 기타 개인 서비스업 ○ 가구 내 고용활동 및 달리 분류되지 않은 자가 소비 생산활동 ○ 국제 및 외국기관
주거 환경 (현재)	종류	○ 아파트 ○ 다가구주택 ○ 연립주택 ○ 단독주택 ○ 원룸 ○ 기숙사 ○ 기타( )
	주택 층별 주거 위치	○ 지상층 ○ 반지하층 ○ 지하층 ○ 옥탑층
	점유형태	○ 자가 ○ 전세 ○ 월세 ○ 공공임대 ○ 무상임대 ○ 기타 ( )
재무 상황	신청자 (주소득원) 월평균소득액	[실 수령액 기준] ______________________만원
	가구 월평균 소득액	[실 수령액 기준] ______________________만원
	가구 월평균 지출액	______________________만원
	가구 월평균 저축액	______________________만원 (희망/내일/청년희망키움통장/청년저축계좌 등 자산형성지원사업 참여 통장 제외)
	가구 부채유무 (현재)	○ 부채없음 ○ 부채있음
	부채 명의	○ 본인 부채 ○ 가구원 부채
	부채 금액 (조사일 기준)	______________________만원
	부채 사유	○ 주택임차 ･ 구입 ○ 교육비 ○ 재테크 ○ 사업창업 ･ 운영자금 ○ 의료비 ○ 기타 ___________________________
	본인포함 가구 채무 불이행 경험	○ 현재 채무 불이행 ○ 해당없음

2. 사업참여 만족도
근로소득장려금 사용용도	희망/내일/청년희망키움통장/청년저축계좌에 참여하면서 모은 목돈을 어디에 우선적으로 사용하실 계획입니까? (해지신청서에 작성한 사용용도 내용과 별도로 지원금 수령시 활용 예정인 용도로 체크)
	○ 자녀교육비 ○ 자녀 이외의 가구원 교육 및 훈련비(본인포함) ○ 주택마련 ○ 차입금(부채) 상환 ○ 노후생활대비 ○ 결혼자금 ○ 창업(투자) 자금 마련 ○ 금융상품가입(정기예금, 펀드 등) ○ 특별한 목적이 없음 ○ 기타( )
사례관리	사례관리자를 통해 받은 상담은 귀하가 통장 참여를 중도 포기하지 않고 계속하여 유지하는데 도움이 되었다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
자립역량교육	귀하 및 가구원이 받은 교육은 귀하가 희망/내일/청년희망키움통장/청년저축계좌 유지 및 미래계획을 수립하는데 도움이 되었다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
저축에 대한 인식	저축은 어떠한 상황에서도 반드시 해야한다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
자산형성지원사업 및 근로소득장려금 (경제적인 안정)	희망/내일/청년희망키움통장/청년저축계좌가 자립의 기반이 되었다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
미래에 대한 인식	미래를 생각하면 점점 자신감이 생긴다고 생각하십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
위험에 대한 대처능력 향상	나는 어려움을 헤처 나아가기 위한 여러가지 방법들을 생각해낼 수 있다
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
사회적 영향력의 증대	각종 선거에 꼭 참여하고 있다
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
가족관계 개선	우리 가족은 서로 매우 친밀하게 느낀다
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
빈곤의 대물림에 대한 인식	자녀 또는 미래를 위한 저축을 하고 있다
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
만족도	자산형성지원사업에 대하여 전반적으로 만족하고 계십니까?
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
	자산형성지원사업에 참여하면서 가장 좋았던 점은 무엇입니까?
	○ 목돈 마련 ○ 정부지원금 ○ 높은 이자율 ○ 사례관리 ○ 자립역량교육 ○ 기타 ____________
	자산형성지원사업에 참여하면서 가장 힘들었던 점은 무엇입니까?
	○ 은행이 멀거나 지점이 많지 않음 ○ 자립역량교육 이수(집합교육 참석 어려움) ○ 사례관리 상담 ○ 매월 본인저축액 납입 ○ 가입/해지서류 작성 ○ 통장 유지기준이 까다로움 ○ 기타 _____________________
타 자산형성지원사업 참여 욕구	이번 희망/내일/청년희망키움통장/청년저축계좌 참여가 종료되면, 다른 자산형성지원사업에 참여하고 싶다
	○ 매우 그렇다 ○ 그렇다 ○ 보통이다 ○ 그렇지않다 ○ 매우 그렇지않다
해지 후 사례관리 서비스 욕구 조사	통장 해지 이후에도 필요한 사례관리 서비스 분야가 있습니까?
	○ 가족관계(갈등, 자녀, 부양, 폭력 등) ○ 정신건강(우울, 알콜 등) ○ 경제(부채, 신용회복, 파산 등) ○ 주거환경(임대주택 등) ○ 근로의욕	○ 사회관계(이웃, 친구, 종교 등) ○ 의료(질병, 신체장애) ○ 직업능력(나이, 학력, 기술부족, 교육 등) ○ 이동/교통 ○ 기타 ________________

[참고 1]

국민연금 노후준비 상담서비스 신청서

( 앞 면 )

신	청	인

성 명

주 소

(시 ･ 군 ･ 구 까지만 기재)

연락처

신    청    사    항

상담 희망일

희망 지사

희망 상담서비스

□ 기본상담

□ 전문상담

* ʻ희망 지사ʼ는 <뒷면> 국민연금 지사(지역노후준비지원센터) 정보 참조

* 상담서비스 종류

기본상담	･ 간단재무설계 + 비재무 영역(건강, 여가, 대인관계) 중 선택영역 진단 및 상담 ･ 평균 30~40분 정도 소요되나 개인별로 다를 수 있음(무료)
전문상담	･ 종합재무설계 + 비재무 모든 영역 진단 및 상담 ･ 2회 이상 개별 상담이 필요하고 1회당 1시간 30분 ~ 2시간 정도 소요됨, 상담시간은 개인별로 다를 수 있음(무료)

위와 같이 신청합니다.

신 청 일 :           년     월     일

신 청 인 :             (서명 또는 인)

○○지역노후준비지원센터장 귀하

[참고 2]

국민연금 노후준비 상담서비스 제공 확인서

상담대상자
성 명		주 소 (시･군･구 까지만 기재)		연락처
상담정보
상담일	상담지사		상담직원 (연락처)		상담종류
. . .			( )		□ 기본상담 □ 전문상담
상담내용
※ 상담직원 작성
위와 같이 확인합니다. 확 인 일 : 년 월 일 ○○지역 노후준비지원센터장 (직인)