[서식3호 – 공통서식 별지 제1호의3서식]

[앞면]

금융정보등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	주 소
		-

2. 금융정보등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

세대주와의 관계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보등의 제공을 동의함1),2) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3) (서명 또는 인)
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1) 지원대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관･국토교통부장관･교육부장관･여성가족부장관･특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수․구청장･특별시교육감･광역시교육감･특별자치시교육감･도교육감･특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ʻ보건복지부장관 등ʼ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢국민기초생활보장법｣, ｢기초연금법｣, ｢장애인연금법｣, ｢긴급복지지원법｣, ｢한부모가족지원법｣, ｢장애인복지법｣, ｢개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」, ｢아이돌봄지원법｣, ｢장애아동복지지원법｣, ｢초·중등교육법｣, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※  유의사항 : 동의자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다. 다만, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인으로 대신합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의 사항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, ｢기초연금법｣ 제11조제4항, ｢장애인연금법」제9조제8항, ｢의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, ｢기초연금법」 제10조 □장애인연금법」 제8조 및 ｢한부모가족지원법｣ 제11조, ｢장애인복지법｣ 제50조의2, ｢초·중등교육법｣ 제60조의5, ｢의료급여법」제3조의3제2항, ｢주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발궁에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, □의료급여법」제3조의3제3항, ｢주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항, 긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항, ｢한부모가족지원법｣ 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동복지지원법」제15조제6항, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢초·중등교육법」제60조의6, ｢주거급여법｣ 제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제18호서식]

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분		월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 1000만원이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.

[서식 1] <개정 2014.7.1 >														[1 면]
가입 기수		희망･내일키움통장 참여(변경) 신청서														처리기간 30일
구분	□ 희망키움통장Ⅰ(생계·의료 수급자) □ 희망키움통장Ⅱ(주거·교육 수급자 및 차상위자) □ 내일키움통장(□ 시장진입형 □ 시장진입형(금융) □ 사회서비스형A(매출액 10% 이상) □ 사회서비스형B(매출액 10% 미만) □ 사회서비스형C(매출액 ʻ0ʼ인 사업단) □ 인턴·도우미형)
신청인	성 명		주민등록번호										전화번호
													휴대전화
	주 소										전자우편
	직 업			근무지 및 주소
	비상연락	관계				성명					연락처
가입자	성 명			주민등록번호						신청인과의 관계					전화번호
															휴대전화
적립및사용계획	1. 신청내용 : 월별 저축액 원※ 저축기간은 36개월
	2. 신청동기 * 가구특성, 현직장 근무경력, 지역자활센터를 통해 안내받았다면 안내받은 지역자활센터명 등 적시
	3. 저축액 사용계획 ○ 저축목적 : □ 주택구입･임대 □ 본인･자녀의 고등교육･기술훈련 □ 창업･운영자금 □ 그 밖에 자립･자활 ○ 향후 자립･자활계획 :
유사 자산형성사업 참여 여부					미참여 / 참여(사업명 : , 기간 :, 수령액 :)
희망･내일키움통장 재가입 여부					최초 / 재가입(사업명 : , 참여기수 : , 적립횟수 :)
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) ※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1. 가구에 취업자 1인 이상일 경우 세대주 혹은 주소득자 1인이 신청 할 것 2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음 3. 신청자는 추후 지자체와 연락관계를 가지며, 선정 후 신용교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석하셔야 합니다. 불참시 불이익이 발생할 수도 있습니다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[2 면]

저축 동의서

□ 동의

○ 나는 희망･내일키움통장 적립금을 자산형성을 위한 목적으로만 사용할 것입니다.

○ 나는 목적으로 설정한 적립수준을 달성하기 전까지는 매달 저축할 것입니다.

○ 적립금은 목적으로 한 적립수준이 도달할 때에만 해지할 수 있습니다.

□ 조건

1. 희망키움통장Ⅰ(생계·의료수급자통장), Ⅱ(주거·급여수급자 및 차상위자)

○ 가입 첫 월에 본인저축액과 근로소득장려금이 적립되어야 참여가 확정됩니다.

○  만약 저축목적을 달성하기 전 중도해지*하여 프로그램에서 탈락할 경우 적립된 근로소득장려금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없습니다.

* 중도해지 사유

(통장Ⅰ) 근로소득 5월 연속 미달, 본인적립금 3월 연속 미납, 압류･가압류, 탈수급 전 본인 요청시 등

(통장Ⅱ)  본인적립금 3회 이상 미납, 교육 이수시간 및 사례관리 횟수 미충족, 연 1회 소득･자산조사 실시하여 기준에 부합하지 못하는 경우, 압류･가압류, 3년만기 전 본인 요청시, 사업참여중 수급자 책정시 등

○  지급요건*을 충족하지 못하며, 사용용도**를 증빙하지 못할 경우 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

* 지급요건

(통장Ⅰ) 3년 이내 탈수급(기초생활수급자에서 벗어나는 경우),

(통장Ⅱ) 3년 간 통장 유지 + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

** 사용용도 : 주택구입･임대, 본인･자녀의 고등교육･기술 훈련, 사업의 창업･운영자금 등

○  지자체는 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○ 계좌관리은행은 매달 정기적으로 가입자의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

2. 내일키움통장(자활근로사업단 참여자통장)

○  가입 첫 월에 본인저축액 입금과 지자체의 내일키움 적립 승인, 내일근로장려금 계좌,  내일키움장려금 계좌 신규, 내일키움수익금 계좌가 모두 생성되어야 참여가 확정됩니다.

○  매월 본인적립금 입금과 가입유지 가능한 사업단에 성실참여(월 실제 근무일수 12일 이상) 하셔야 매월 적립 승인이 이루어지고 내일근로장려금, 내일키움장려금이 생성되며 내일키움수익금은 참여하시고 계신 사업단의 수익금에 따라 차등 생성됩니다.

○  만약 저축 기간 동안 목적을 달성하지 못한다면 환수해지*하여야 하며 가입유지 기간 동안 적립된 내일근로장려금, 내일키움장려금 및 내일키움수익금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없으며, 본인 적립금 및 그 이자만 지급됩니다.

*  환수해지 사유 : 가입 가능한 자활근로사업 5월 연속 미참여, 본인 3월 연속 미납, 압류･가압류, 교육 및 사례관리 연 4회 미만, 지급요건(가.항 또는 나.항)** 미충족 등

** 지급요건

가.  일반노동시장 또는 자활기업, 사회적기업･협동조합 등 사회적 경제 영역으로 취･창업한 경우 (탈수급 포함) + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

나.  학교 입･복학(방통대, 대학원, 사이버대학 제외) 시 + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)(금융복지지원사업 제외)

*** 사용용도 : 주택구입･임대, 본인･자녀의 고등교육･기술 훈련, 사업의 창업･운영자금 등

○  지자체는 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○ 계좌관리은행은 매달 정기적으로 당신의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

□ 계약

○ 나는 다음의 내용에 대해 동의합니다.

월 저축액 원	※ 저축기간은 36개월이며, 납입일은 매월 20일

○  나는 위의 계약조건들이 지켜지지 않을 경우 희망･내일키움통장 자격･지원 등에 대한 모든 효력이 상실되는 것에 대해 동의합니다.

년      월      일

희망･내일키움통장 신청자 (생년월일) (성명) (인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 2]  <개정 2014.7.1 >

가입

기수

희망･내일키움통장 참여 결정(추천) 통지서

구  분

□ 희망키움통장Ⅰ(생계·의료 수급자)   □ 희망키움통장Ⅱ(주거·교육 수급자 및 차상위자)

□ 내일키움통장(□시장진입형  □ 시장진입형(금융) □ 사회서비스형A(매출액 10% 이상)
□ 사회서비스형B(매출액 10% 미만) □ 사회서비스형C(매출액 ʻ0ʼ인 사업단) □ 인턴·도우미형))

신 청 인

성 명

생년월일

전화번호

주 소

근무지

신청내용

월별 저축액원  ※ 저축기간은 36개월

구비서류

제출기한

년    월    일까지

본인적립금

입금기한

첫 입금년월일까지 (이후 매월 입금일 20일까지)

귀하를 희망･내일키움통장 참여 대상자로 결정(추천)하였으니 아래 구비서류를 갖추어  기한 내에 희망･내일키움통장적립 예금 계좌 개설 및 저축액을 입급하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 / 민간위탁기관장	직인

문의 전화번호 :

귀하

구비서류

○ 신청인이 직접 방문하는 경우 : 신청인 신분증, 도장

○ 대리인이 방문하는 경우

‑ 대리인 신분증, 도장

‑ 신청인의 위임장(인감증명서 1부)

‑ 신청인과의 관계증명서

※ 구비서류에 관한 자세한 내용은 해당 하나은행 지점에 문의하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 3]

가입

기수

희망･내일키움통장 적립중지 신청서

▪ 구분 : □ 희망키움통장Ⅰ(생계·의료 수급자)   □ 희망키움통장Ⅱ(주거·교육 수급자 및 차상위자)
□ 내일키움통장(□시장진입형  □ 시장진입형(금융) □ 사회서비스형A(매출액 10% 이상)
□ 사회서비스형B(매출액 10% 미만)  □ 사회서비스형C(매출액 ʻ0ʼ인 사업단)  □ 인턴·도우미형))

▪ 성  명 :

▪ 생 년 월 일  :

▪ 중지요청기간 : ________년 _______ 월부터 _______ 년 ________월까지 (차)

▪ 은행계좌번호 :

▪ 주  소 :

▪ 전 화  번 호 :

나는 _____________________사유로 희망･내일키움통장을 ____ 개월간 중지하고자 합니다.

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인  :                (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 / 민간위탁기관장  귀하

[서식 4]

가입

기수

희망･내일키움통장 해지(철회) 신청서

▪ 구  분 :  □ 희망키움통장Ⅰ(생계·의료 수급자)   □ 희망키움통장Ⅱ(주거·교육 수급자 및 차상위자) □ 내일키움통장(□시장진입형  □ 시장진입형(금융) □ 사회서비스형A(매출액 10% 이상)
□ 사회서비스형B(매출액 10% 미만) □ 사회서비스형C(매출액 ʻ0ʼ인 사업단)
□ 인턴·도우미형))

▪ 성  명 :

▪ 생 년  월 일 :

▪ 은행계좌번호(본인적립금) :

▪ 주  소 :

▪ 전 화  번 호 :

▪ 해 지  종 류 :

- 희망키움통장 : □ 지급해지(□만기 해지 □특별중도해지)  □ 지급요건 미충족 해지(환수 해지)

- 내일키움통장 : □ 지급해지(□취업 □창업 □탈수급 □대학 입/복학)

□ 일부지급해지(□근로능력없음 □연령초과)  □ 환수해지

나는 ____________________________ 사유로 희망･내일키움통장을 해지(철회)하고자 합니다.

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인  :                      (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 / 민간위탁기관장  귀하

※ 해지 유형에 관계없이 통장 해지를 할 경우 작성 필수

[서식 5]

희망･내일키움통장 적립금 지급 요구서

▪ 구분 : □희망키움통장Ⅰ(수급자)□희망키움통장Ⅱ(차상위)
□내일키움통장 (□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상)
□ 사회서비스형(매출액 10% 미만))

▪ 성명 :

▪ 생년월일 :

▪ 지급액 총액 :                원

▪ 본인적립금 총액 :            원

▪ 장려금 총액 :                원

(희망키움통장) 근로소득장려금             원,  민간매칭금               원

(내일키움통장) 내일키움장려금             원, 내일키움수익금            원

▪ 지출하고자 하는 내역

내역	설명	규모/수량/기간	가격

※ 증빙서류 : 주택임대차계약서, 교육훈련비･의료비 영수증, 창업에 필요한 영수증 등

위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인  :              (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

*  위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 적립금 지급이 취소될 수 있으며 관계 법령에 따라 벌칙이 부과됩니다.

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 / 민간위탁기관장  귀하

[서식 6]

가입

기수

희망･내일키움통장 해지(철회) 허가서

(이 허가서는 해지 금액을 수령하기 위해 은행에 반드시 제출해야 합니다.)

날짜 : ___________년 _________월 __________일

수신 : ___________은행 지점장

_________________ 지점장 귀하

▪ 구분  :  □ 희망키움통장Ⅰ(생계·의료 수급자)   □ 희망키움통장Ⅱ(주거·교육 수급자 및 차상위자)
□ 내일키움통장(□시장진입형  □ 시장진입형(금융) □ 사회서비스형A(매출액 10% 이상)
□ 사회서비스형B(매출액 10% 미만) □ 사회서비스형C(매출액 ʻ0ʼ인 사업단) □ 인턴·도우미형))

▪ 성 명 :

▪ 생년월일 :

위 가입자의 희망･내일키움통장 계좌에 대한 해지(철회)를 허락하며, 적립금을 지불해주시기 바랍니다.

이와 관련해서 질문이 있으시면 아래의 연락처로 연락주시기 바랍니다.

감사합니다.

___________시･군･구 / 민간위탁기관 희망키움통장 담당자(Tel : )

___________________________(인)

가입

기수

개인정보 제공 및 활용 동의서

대상자

성  명

주민등록번호

주소

연락처

핸드폰

본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제22조 제3항, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조 제1항, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 보건복지부에서 시행하는 희망･내일키움통장 사업의 참여자로서 희망･내일키움통장 사업을 위해 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용에 관한 사항
수집‧이용 목적	‣ 상품 및 서비스 홍보 및 가입 권유 ‣ 상품 개발, 연구 및 고객 만족도 조사 등
수집‧이용할 항목	‣ 개인식별정보 ‑ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소‧전자우편 주소, 전화 번호 등 연락처 ‣ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 ‑ 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
보유‧이용 기간	위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유‧이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유‧이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
수집‧이용 동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 제공에 관한 사항
제공 받는 자	‣ 희망･내일키움통장 운영사업에 필요한 업무처리를 위한 대상기관 ‑ 중앙자활센터, 보건복지부, 한국보건복지정보개발원, 하나은행, 한국보건 사회연구원, 지역자활센터, 민간위탁기관 및 동 사업 연구조사 기관
제공받는 자의 이용 목적	‣ 희망･내일키움통장 운영사업에 필요한 업무 처리, 관리, 연구 개발
제공할 개인정보의 항목	‣ 개인식별정보 ‑ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소‧전자우편 주소, 전화 번호 등 연락처 ‣ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 ‑ 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
변경에 관한 사항	위 제공대상 기관, 이용목적, 제공대상 항목 세부적 내용의 변경이 있을 경우에는 변경 내용을 전화 및 우편, 메일로 공지합니다.
제공받은 자의 개인정보 보유‧이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유･이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유･ 이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의여부	위 목적으로 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보:[주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

※ 만 14세 미만 대상에 대한 개인정보의 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

년      월      일

성명:                 서명            또는  (인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집‧이용 및 제공 관련 대상자 권리 안내문에 대해 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

[서식 7]

[서식 8]

가입

기수

희망키움통장Ⅱ 근로경험 확인서

신청인

신청인 주민등록번호

가입자

가입자 주민등록번호

최근 1년 중 아래와 같이 근무하였음을 확인합니다.

년      월        일

신청자            (서명)

* (가구의 주소득원 기준)현재 취업상태 일 경우 현재 근무지에 대한 내용을 작성하며, 현재 실업상태 일 경우 기존 근무지에 대한 내용을 작성하시기 바랍니다.

연번	항목	내용
1	현재근로유무	□ 유□ 무
2	근무지	□ 기존( ) □ 현재( )
3	근로기간	□ 1개월 미만 □ 1개월 이상 □ 1개월 이상~3개월 미만 □ 3개월 이상~6개월 미만 □ 6개월 이상
4	급여	□ 시급 6,030원 미만 (주당 시간) □ 시급 6,030원 이상 (주당 시간)
5	4대보험 가입유무	･ 건강보험 : □ 유 □ 무 ･ 국민연금 : □ 유 □ 무 ･ 고용보험 : □ 유 □ 무 ･ 산재보험 : □ 유 □ 무
6	근무형태	□ 상용근로자 □ 임시근로자 □ 일용근로자 □ 고용원이 있는 자영업자 □ 고용원이 없는 자영업자 □ 무급가족종사자
8	근로중단 사유 * 현재근로유무 “무” 체크자만 작성	□ 개인･가족관련 이유 □ 육아 □ 가사 □ 심신장애 □ 정년퇴직, 연로 □ 작업여건(시간･보수 등)불만족 □ 직장의 휴업, 폐업 □ 명예･조기퇴직, 정리해고 □ 임시 또는 계절적 일의 완료 □ 일거리가 없어서 또는 사업경영 악화 □ 기타( )
9	부업 유무	□ 유 □ 무
10	구직활동 유무 *현재근로유무 “무” 체크자만 작성	□ 유 □ 무

[서식 9]

희망키움통장 가입유지확인서

확인 요청자

인적사항

성명

주민등록번호

주소

통장 가입자

인적사항

성명

생년월일

관계

□ 본인□ 가족

가입기수

ex) 20**년*기

유형

□ 희망Ⅰ □ 희망Ⅱ

가입기간

년  월 ~년  월

용도

사회취약계층 월세대출 상품 신청용

위와 같이 가입가구임을 확인합니다.

년      월      일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

1. 현재 통장유지가구만 발급 가능(사업기간 3년)

2. 5개월 연속 근로소득미달(희망키움통장Ⅰ), 3개월 연속 본인적립금 미납(희망키움통장Ⅰ･Ⅱ)의 경우 해지사유 발생가구로 발급대상에서 제외

* 적립중지기간 전･후 기간도 연속으로 봄

[서식 10]

희망·내일키움통장 근로소득장려금 등 적립 확인서

확인 요청자

인적사항

성명

주민등록번호

주소

통장 가입자

인적사항

성명

생년월일

관계

□ 본인□ 가족

가입기수

ex) 20**년*기

유형

□ 희망Ⅰ □ 희망Ⅱ □ 내일

가입기간

년  월 ~     년  월

합계:

근로소득장려금(내일근로장려금 포함):

민간매칭금:

내일키움장려금:

내일키움수익금:

용도

개인 자산형성 목적의 ISA 계좌 상품 가입용

위와 같이 근로소득장려금 등이 적립되었음을 확인합니다.

년      월      일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

1. 현재 지급해지 요건을 충족한 가구(탈수급 등)만 발급 가능

2. 5개월 연속 근로소득미달(희망키움통장Ⅰ), 3개월 연속 본인적립금 미납(희망키움통장Ⅰ･Ⅱ)의 경우 해지사유 발생가구로 발급대상에서 제외

* 적립중지기간 전･후 기간도 연속으로 봄