[별지 제13호서식] <개정 2014.7.1 >														[1 면]
희망･내일키움통장 참여(변경) 신청서																처리기간 30일
구분	□희망키움통장Ⅰ(수급자통장) □희망키움통장Ⅱ(차상위통장) □내일키움통장(□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상) □사회서비스형(매출액 10% 미만))
신청인	성 명		주민등록번호										전화번호
													휴대전화
	주 소										전자우편
	직 업			근무지 및 주소
	비상연락	관계				성명					연락처
가입자	성 명			주민등록번호						신청인과의 관계					전화번호
															휴대전화
적립및사용계획	1. 신청내용 : 월별 저축액 원※ 저축기간은 36개월 * (통장II) (원칙) 60개월
	2. 신청동기 * 가구특성, 현직장 근무경력, 지역자활센터를 통해 안내받았다면 안내받은 지역자활센터명 등 적시
	3. 저축액 사용계획 ○ 저축목적 : □ 주택구입･임대 □ 본인･자녀의 고등교육･기술훈련 □ 창업･운영자금 □ 그 밖에 자립･자활 ○ 향후 자립･자활계획 :
유사 자산형성사업 참여 여부					미참여 / 참여(사업명 : , 기간 :, 수령액 :)
희망･내일키움통장 재가입 여부					최초 / 재가입(사업명 : , 참여기수 : , 적립횟수 :)
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) ※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1. 가구에 취업자 1인 이상일 경우 세대주 혹은 주소득자 1인이 신청 할 것 2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음 3. 신청자는 추후 지자체와 연락관계를 가지며, 선정 후 신용교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석하셔야 합니다. 불참시 불이익이 발생할 수도 있습니다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[2 면]

저축 동의서

□ 동의

○ 나는 희망･내일키움통장 적립금을 자산형성을 위한 목적으로만 사용할 것입니다.

○ 나는 목적으로 설정한 적립수준을 달성하기 전까지는 매달 저축할 것입니다.

○ 적립금은 목적으로 한 적립수준이 도달할 때에만 해지할 수 있습니다.

□ 조건

1. 희망키움통장Ⅰ(수급자통장), Ⅱ(차상위통장)

○ 가입 첫 월에 본인저축액과 근로소득장려금이 적립되어야 참여가 확정됩니다.

○  만약 저축목적을 달성하기 전 중도해지*하여 프로그램에서 탈락할 경우 적립된 근로소득장려금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없습니다.

* 중도해지 사유

(통장Ⅰ) 근로소득 5월 연속 미달, 본인적립금 3월 연속 미납, 압류･가압류, 탈수급 전 본인 요청시 등

(통장Ⅱ)  본인적립금 3회 이상 미납, 교육 이수시간 및 사례관리 횟수 미충족, 연 1회 소득･자산조사 실시하여 기준에 부합하지 못하는 경우, 압류･가압류, 3년만기 전 본인 요청시, 사업참여중 수급자 책정시 등

○  지급요건*을 충족하지 못하며, 사용용도**를 증빙하지 못할 경우 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

* 지급요건

(통장Ⅰ) 3년 이내 탈수급(기초생활수급자에서 벗어나는 경우),

(통장Ⅱ) 3년 간 통장 유지 + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

** 사용용도 : 주택구입･임대, 본인･자녀의 고등교육･기술 훈련, 사업의 창업･운영자금 등

○  지자체는 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○ 계좌관리은행은 매달 정기적으로 가입자의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

2. 내일키움통장(자활근로사업단 참여자통장)

○  가입 첫 월에 본인저축액 입금과 지자체의 내일키움 적립 승인 및 내일키움장려금 계좌 신규, 내일키움수익금 계좌가 모두 생성되어야 참여가 확정됩니다.

○  매월 본인적립금 입금과 가입유지 가능한 사업단에 성실참여(월 실제 근무일수 12일 이상) 하셔야 매월 적립 승인이 이루어지고 내일키움장려금이 생성되며 내일키움수익금은 참여하시고 계신 사업단의 수익금에 따라 차등 생성됩니다.

○ 만약 저축 기간 동안 목적을 달성하지 못한다면 환수해지*하여야 하며 가입유지 기간 동안 적립된 내일키움장려금 및 내일키움수익금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없으며, 본인 적립금 및 그 이자만 지급됩니다.

*  환수해지 사유 : 가입 가능한 자활근로사업 5월 연속 미참여, 본인 3월 연속 미납, 압류･가압류, 교육 및 사례관리 연 4회 미만, 신규 사회서비스사업단  연말 매출 기준 미달, 지급요건(가.항 또는 나.항)** 미충족 등

** 지급요건

가.  일반노동시장 또는 자활기업, 사회적기업･협동조합 등 사회적 경제 영역으로 취･창업한 경우 (탈수급 포함) + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

나.  학교 입･복학(방통대, 대학원, 사이버대학 제외) 시 + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

○  지자체는 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○ 계좌관리은행은 매달 정기적으로 당신의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

□ 계약

○ 나는 다음의 내용에 대해 동의합니다.

월 저축액 원	※ 저축기간은 36개월이며, 납입일은 매월 20일 * (통장II) 60개월 원칙, 3년 유지후 본인통장 해지 가능

○  나는 위의 계약조건들이 지켜지지 않을 경우 희망･내일키움통장 자격･지원 등에 대한 모든 효력이 상실되는 것에 대해 동의합니다.

년      월      일

희망･내일키움통장 신청자 (생년월일) (성명) (인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제14호서식] <개정 2014.7.1 >

희망･내일키움통장 참여 결정(추천) 통지서

구  분

□희망키움통장Ⅰ(수급자통장) □희망키움통장Ⅱ(차상위통장)

□내일키움통장(□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상)
□사회서비스형(매출액 10% 미만))

신 청 인

성 명

생년월일

전화번호

주 소

근무지

신청내용

월별 저축액원  ※ 저축기간은 36개월

* (통장II) 최대 60개월

구비서류

제출기한

년    월    일까지

본인적립금

입금기한

첫 입금년월일까지 (이후 매월 입금일 20일까지)

귀하를 희망･내일키움통장 참여 대상자로 결정(추천)하였으니 아래 구비서류를 갖추어  기한 내에 희망･내일키움통장적립 예금 계좌 개설 및 저축액을 입급하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 / 민간위탁기관장	직인

문의 전화번호 :

귀하

구비서류

○ 신청인이 직접 방문하는 경우 : 신청인 신분증, 도장

○ 대리인이 방문하는 경우

- 대리인 신분증, 도장

- 신청인의 위임장(인감증명서 1부)

- 신청인과의 관계증명서

※ 구비서류에 관한 자세한 내용은 해당 하나은행 지점에 문의하시기 바랍니다.

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[별지 제16호서식]

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고용기간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 :원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분		월분
			기본급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ 국민기초생활보장법 제49조 사위 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 또는 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 500만원이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.

[서식 1]

희망･내일키움통장 적립중지 신청서

▪ 구분 : □희망키움통장Ⅰ(수급자)□희망키움통장Ⅱ(차상위)
□내일키움통장 (□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상)
□ 사회서비스형 (매출액 10% 미만))

▪ 성  명 :

▪ 생 년 월 일  :

▪ 중지요청기간 : ________년 _______ 월부터 _______ 년 ________월까지 (차)

▪ 은행계좌번호 :

▪ 주  소 :

▪ 전 화  번 호 :

나는 _____________________사유로 희망･내일키움통장을 ____ 개월간 중지하고자 합니다.

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인  :                (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 / 민간위탁기관장  귀하

[서식 2]

희망･내일키움통장 해지(철회) 신청서

▪ 구  분 : □희망키움통장Ⅰ(수급자)□희망키움통장Ⅱ(차상위)
□내일키움통장 (□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상)
□ 사회서비스형(매출액 10% 미만))

▪ 성  명 :

▪ 생 년  월 일 :

▪ 은행계좌번호(본인적립금) :

▪ 주  소 :

▪ 전 화  번 호 :

▪ 해 지  종 류 :

- 희망키움통장 : □지급해지(□만기 해지 □특별중도해지) □지급요건 미충족 해지(환수 해지)

- 내일키움통장 : □지급해지□일부지급해지□환수해지

나는 ____________________________ 사유로 희망･내일키움통장을 해지(철회)하고자 합니다.

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인  :                      (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 / 민간위탁기관장  귀하

※ 해지 유형에 관계없이 통장 해지를 할 경우 작성 필수

[서식 3]

희망･내일키움통장 적립금 지급 요구서

▪ 구분 : □희망키움통장Ⅰ(수급자)□희망키움통장Ⅱ(차상위)
□내일키움통장 (□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상)
□ 사회서비스형(매출액 10% 미만))

▪ 성명 :

▪ 생년월일 :

▪ 지급액 총액 :원

▪ 본인적립금 총액 :  원

▪ 장려금 총액 :원

(희망키움통장) 근로소득장려금  원,  민간매칭금 원

(내일키움통장) 내일키움장려금  원, 내일키움수익금 원

▪ 지출하고자 하는 내역

내역	설명	규모/수량/기간	가격

※ 증빙서류 : 주택임대차계약서, 교육훈련비･의료비 영수증, 창업에 필요한 영수증 등

위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인  :              (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

*  위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 적립금 지급이 취소될 수 있으며 관계 법령에 따라 벌칙이 부과됩니다.

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 / 민간위탁기관장  귀하

[서식 4]

희망･내일키움통장 해지(철회) 허가서

(이 허가서는 해지 금액을 수령하기 위해 은행에 반드시 제출해야 합니다.)

날짜 : ___________년 _________월 __________일

수신 : ___________은행 지점장

_________________ 지점장 귀하

▪ 구분 : □희망키움통장Ⅰ(수급자)□희망키움통장Ⅱ(차상위)
□내일키움통장 (□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상)
□ 사회서비스형(매출액 10% 미만))

▪ 성 명 :

▪ 생년월일 :

위 가입자의 희망･내일키움통장 계좌에 대한 해지(철회)를 허락하며, 적립금을 지불해주시기 바랍니다.

이와 관련해서 질문이 있으시면 아래의 연락처로 연락주시기 바랍니다.

감사합니다.

___________시･군･구 / 민간위탁기관 희망키움통장 담당자(Tel : )

___________________________(인)

개인정보 제공 및 활용 동의서

대상자

성  명

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연락처

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본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제22조 제3항, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조 제1항, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 보건복지부에서 시행하는 희망･내일키움통장 사업의 참여자로서 희망･내일키움통장 사업을 위해 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용에 관한 사항
수집‧이용 목적	‣ 상품 및 서비스 홍보 및 가입 권유 ‣ 상품 개발, 연구 및 고객 만족도 조사 등
수집‧이용할 항목	‣ 개인식별정보 - 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소‧전자우편 주소, 전화 번호 등 연락처 ‣ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 - 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
보유‧이용 기간	위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유‧이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유‧이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
수집‧이용 동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 제공에 관한 사항
제공 받는 자	‣ 희망･내일키움통장 운영사업에 필요한 업무처리를 위한 대상기관 - 중앙자활센터, 보건복지부, 한국보건복지정보개발원, 하나은행, 한국보건 사회연구원, 지역자활센터, 민간위탁기관 및 동 사업 연구조사 기관
제공받는 자의 이용 목적	‣ 희망･내일키움통장 운영사업에 필요한 업무 처리, 관리, 연구 개발
제공할 개인정보의 항목	‣ 개인식별정보 - 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소‧전자우편 주소, 전화 번호 등 연락처 ‣ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 - 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
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제공받은 자의 개인정보 보유‧이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유･이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유･ 이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의여부	위 목적으로 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보:[주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

※ 만 14세 미만 대상에 대한 개인정보의 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

년      월      일

성명:                 서명            또는  (인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집‧이용 및 제공 관련 대상자 권리 안내문에 대해 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

[서식 5]

[서식 6]

희망키움통장Ⅱ 근로경험 확인서

신청인

신청인 주민등록번호

가입자

가입자 주민등록번호

최근 1년 중 아래와 같이 근무하였음을 확인합니다.

년      월        일

신청자            (서명)

* (가구의 주소득원 기준)현재 취업상태 일 경우 현재 근무지에 대한 내용을 작성하며, 현재 실업상태 일 경우 기존 근무지에 대한 내용을 작성하시기 바랍니다.

연번	항목	내용
1	현재근로유무	□ 유□ 무
2	근무지	□ 기존( ) □ 현재( )
3	근로기간	□ 1개월 미만 □ 1개월 이상 □ 1개월 이상~3개월 미만 □ 3개월 이상~6개월 미만 □ 6개월 이상
4	급여	□ 시급 5,210원 미만 (주당 시간) □ 시급 5,210원 이상 (주당 시간)
5	4대보험 가입유무	･ 건강보험 : □유 □무 ･ 국민연금 : □유 □무 ･ 고용보험 : □유 □무 ･ 산재보험 : □유 □무
6	근무형태	□ 상용근로자 □ 임시근로자 □ 일용근로자 □ 고용원이 있는 자영업자 □ 고용원이 없는 자영업자 □ 무급가족종사자
8	근로중단 사유 * 현재근로유무 “무” 체크자만 작성	□ 개인･가족관련 이유 □ 육아 □ 가사 □ 심신장애 □ 정년퇴직, 연로 □ 작업여건(시간･보수 등)불만족 □ 직장의 휴업, 폐업 □ 명예･조기퇴직, 정리해고 □ 임시 또는 계절적 일의 완료 □ 일거리가 없어서 또는 사업경영 악화 □기타()
9	부업 유무	□ 유 □ 무
10	구직활동 유무 *현재근로유무 “무” 체크자만 작성	□ 유 □ 무

[서식 7]

희망키움통장 가입유지확인서

확인 요청자

인적사항

성명

주민등록번호

주소

통장 가입자

인적사항

성명

생년월일

관계

□ 본인□ 가족

가입기수

ex) 20**년*기

유형

□ 희망Ⅰ □ 희망Ⅱ

가입기간

년  월 ~년  월

용도

사회취약계층 월세대출 상품 신청용

위와 같이 가입가구임을 확인합니다.

년      월      일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

1. 현재 통장유지가구만 발급 가능(사업기간 3년)

* 통장 만기 후 해지하지 않고 유지하고 있는 경우는 대상에서 제외

2. 5개월 연속 근로소득미달(희망키움통장Ⅰ), 3개월 연속 본인적립금 미납(희망키움통장Ⅰ･Ⅱ)의 경우 해지사유 발생가구로 발급대상에서 제외

* 적립중지기간 전･후 기간도 연속으로 봄

첨부2 희망･내일키움통장 사업 지침(FAQ) ❘