2013 자활사업안내

(서식)

[붙임 1]

사실조사확인서

※ 확인결과 어느 하나 이상의 “N”인 경우 근로가능으로 판단

◦ 조사대상
세대주		근로곤란자		양육/간병/보호대상자
◦ 조사내용
구 분	확인 사항					Y	N
미취학자녀 양육	1. 판정대상 가구원이 미취학자녀를 양육 하고 있다.
	2. 양육할 수 있는 다른 가구원이 없다.
	3. 보육료(유아학비) 지원을 받지 않고 있다.
가구원 간병･보호	1. 간병･보호대상자가 다음 중 어느 하나 이상 해당된다. ① 스스로 식사가 불가능하다. ② 스스로 용변이 불가능하다. ③ 실내에서의 이동이 불가능하다. ④ 치매, 정신질환 등 인지능력 결함으로 인하여 상시보호가 필요하다. ⑤ 질병･부상 등으로 스스로 일상생활을 수행하기 어려워 타인의 돌봄이 필요하다.
	2. 간병･보호할 수 있는 다른 가구원이 없다.
	3. 월평균 20일, 1일 4시간 이상의 사회복지서비스(돌봄서비스, 요양보험 등 포함)를 제공 받지 않고 있다. ※ 서비스제공기준으로 판단하며 본인의 선택에 따라 서비스 시간이 단축된 경우는 서비스 제공으로 간주 ◦ 치매, 정신질환 등 인지능력결함으로 종일 보호가 필요한 자가 있을 경우에는 사회복지서비스 수혜여부와 상관없이 “Y”로 체크
◦ 근로여건 개선을 위한 안내 및 결과
이용가능한 서비스			안내여부		신청의사
			Y / N		Y / N
※ 판정대상자의 근로여건개선을 위하여 정부 및 지자체에서 실시 중인 서비스 종류 및 내용을 안내하고 해당 서비스명 기재

에 대하여 위와 같이 조사를 실시한 결과 근로가 곤란/가능함을 확인합니다.

201  .     .     .

조 사 자  소속 :             직급:         성명:          (서명 또는 인)

확 인 자  소속 :             직급:         성명:          (서명 또는 인)

[서식 1]

초 기 상 담 지

최 초 상담일자	2013년 월 일	상담장소					사 진
성 명		주민등록번호	-
연 락 처	☏	비상연락처	☏
	CP		(관계)
주 소	우편번호
최종학력	( )학교 ( )학과 □졸업 □재학 □중퇴 □기타( )				종교
건강상태	건강정도	□ 양호 □ 보통 □ 허약
	질병유무	□ 유 □ 무		질병종류
	장애유무	□ 유 □ 무		장애종류
직업 경력
자활사업 참여 경력
창업 경력
자활사업 참여 사유
기타 사항

※ 초기 상담시 GateWay 과정 안내와 일정 설명

[서식 2]

전 문 상 담 지

1. 상담자 일반사항

최 초 상담일자	2013년 월 일	상담장소					사 진
성 명		주민등록번호	-
연 락 처	☏	비상연락처	☏
	CP		(관계)
주 소	우편번호
최종학력	( )학교 ( )학과 □졸업 □재학 □중퇴 □기타( )				종교
건강상태	건강정도	□ 양호 □ 보통 □ 허약
	질병유무	□ 유 □ 무		질병종류
	장애유무	□ 유 □ 무		장애종류

2. 가족사항 / 주거사항

혼인관계	□ 유배우 □ 별거 □ 사별 □ 이혼 □ 미혼 □ 사실혼관계(동거) □ 기타( )
세대유형	□ 독신가구 □ 부부 □ 부부+자녀 □ 한부모+자녀 □ 3세대가구 □ 형제자매 □ 조부모+손자녀 □ 비혈연 □ 기타( )
보호유형	□ 일반수급자 □ 조건부수급자 □ 자활특례 □ 차상위
최 초 수급시기	■ 2011년 월 일 ■ 수급기간 : 월
의료급여	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 건강보험 □ 기타 ( )
가족사항(가구 수 : 본인포함 명)
성 명	연 령	관 계	동거 여부	가구주여부	직업	건강상태	소득정도	비 고
			○ ×	○ ×		상 중 하
			○ ×	○ ×
			○ ×	○ ×
			○ ×	○ ×
주거형태	□ 단독주택 □ 다세대주택 □ 연립 □ 아파트 □ 기타 ( )
주거소유	□ 자가 □ 전세 ( 원) □ 월세 ( ) □ 임대 ( ) □ 기타 ( )

3. 경제상황 / 여건 (월 기준)

가계근로소득	□ 근로수입( )만원 □ 사적이전소득( )만원 □ 기타( )만원
근로소득 외	□ 공공부조( ) □ 수당( ) □ 자녀지원( ) □ 연금( ) □ 연금( )
가계총소득 ①+②	□ 20만원 미만 □ 20-50만원미만 □ 50-80만원미만 □ 80-110만원미만 □ 110-150만원 미만 □ 150-200만원 미만 □ 200만원 이상
월평균지출	( )만원 / 주요지출내역( )
부채상태	□ 부채금액( )만원 □ 부채사유( )

4. 근로상황 / 여건

근로경험	□ 유 □ 무				근로의지		□ 상 □ 중 □ 하
자활사업경험	□ 유 □ 무				참여기간		( ) 년 ( )월
타 취업지원 프로그램 참여 여부			□ 유 □ 무		총 실업기간		( ) 년 ( )월
구직등록이전 개인구직활동			□ 이력서제출 □ 취업면접 □ 직업능력습득 □ 교육기관진학 □ 無
자격증유무	□ 유 □ 무				자격증명
최근 5년 취업경력(총 회, 근무기간 년 월)
근무기간		직장명		직종		직무내용		고용형태	급 여		기 타
-
-
-
최근5년 정부일자리사업 참여(총 회), 자활사업 제외한 지자체 중앙 지원사업
참여기간		사업구분		소관부처		프로그램명		프로그램내용		종결사유
-
-

최근5년 직업훈련이력(총 회)
교육기간			훈련기간명	프로그램내용			이수여부		중단사유
-
-
최근 5년 창업경력(총 회)
사업기간		상호명		업종	사업 내용	폐업사유		창업지원기관명		매출액 (월만원)
-
사례관리서비스
맞춤형 교육지원	□ 기술교육 □ 근로동기교육 □ 자격증취득교육 □ 기타 ( )
복지서비스연계 (근로여건 조성)	□ 자녀문제(양육, 돌봄 등) □ 부채문제(신용회복, 파산 등) □ 부양문제(간병 등) □ 주거문제(임대주택 등) □ 정신건강(우울, 알콜 등) □ 이동/교통문제 □ 의료문제(질병, 신체장애) □ 기타( )
취업지원	□ 취업기술(면접기술, 서류지원 등) □ 동행면접 □ 직장체험 □ 기타( )

6. 종합의견 ※ ① 공란없이 기입 ② 칸의 크기는 임의 수정가능

상담내용 (상담자 의견)	□ 심리적인 면
	□ 사회적인 면
	□ 신체적인 면
	□ 경제적인 면
상담결과	□ 취업 □ 창업 □ 교육 □ 사회서비스( ) □ 전문기관 연계( )
supervisor 의 견
상담자	소속부서		상담자 성명

[서식 3]

진단･평가표(Assessment)

대상자명		사정 일시		담당자	(인)
영 역	내 용	평가기준		배점 기준	평 가	비 고
개인적 상황 (55)	연 령 (10)	34세이하		10
		35세 ~ 44세		8
		45세 ~ 55세		6
		56세 이상		2
	근로의지 (10)	상		10
		중		5
		하		0
	학 력 (5)	제4직능 수준(~ 대학, 대학원교육 수준)		5
		제3직능 수준(~ 고등, 기술교육 수준)		4
		제2직능 수준(~ 중등교육 수준)		3
		제1직능 수준(~ 초등교육 수준)		2
	근로능력 (5)	8시간이상 근로가능 및 비장애		5
		4시간 이상 근로가능		3
		4시간 미만 근로가능		0
	질병정도 (정서심리) (10)	질병 없음		10
		단기치료(3월 이내)가 필요한 질병		8
		장기치료가(6월 이내) 필요한 질병		6
		만성질환(6월 이상)		0
	경력단절 기간 (10)	1년 이하		10
		2년 ~ 3년		8
		4년 ~ 5년		6
		6년 이상		4
		경력 없음		0
	자격증 보유 (5)	2개 이상		5
		1개 이상		4
		자격증은 없으나 기술은 있음		3
		없음		0

환경적 상황 (25)	공적부조 (현금급여) (10)		최대수령액의 0 ~ 30%	10
			최대수령액의 31 ~ 50%	8
			최대수령액의 51 ~ 70%	6
			최대수령액의 71% 이상	4
	가족사항 (10)		장애요소 없음	10
			서비스 연계시 즉시 해소	8
			부분 돌봄대상 1명이상	6
			부분 돌봄대상 2명이상	4
			직접 돌봄대상 1명이상	0
	신용정도 (5)		관련 없음	5
			개인 회생 및 신용회복 필요	3
			파산필요	0
담당자 의견 (20)	참여자의 자립의지 및 상담 태도(0/2/4/6/8/10)
	취업 가능성(0/2/4/6/8/10)
합 계
Supervisor 평가점수(-5점 ~ +5점)
진단･평가 결과		□ A그룹 : 단기 성과대상 (80~100점) □ B그룹 : 중기 성과대상 (60~79점) □ C그룹 : 장기 성과대상 (0~59점)		점

[서식 4]

교 육 실 시 보 고 서

성 명			생년월일		참여일자
주 소
교육장소
교육목적
교육일정
교육 후 평가
담당자 의 견

[서식 5]

결재

[상담일지]

상담기록지 현황표(개인별)

회차	상담예정일자	상담일자	상담방법	상담유형	상담주제

상담기록

상 담 일 지		상 담 자
		상담예정일자	20 . . .
대 상 자		상 담 일 자	20 . . .
상 담 방 법	□내방 □외부 □전화	상 담 유 형
상 담 장 소		상 담 영 역
상 담 주 제		상 담 시 간
상 담 내 용
차기상담주제
차기상담일자	20 . . .

[서식 6]

자 립 경 로 (IAP)								담당		실장	센터장
성명						작성일
◎ 자가진단
나의 장점				내 주변 환경의 장점
나의 약점				내 주변 환경의 약점
지금까지의 내 직업은				내가 잘 할 수 있는 일
내가 잘 할 수 있는 일 중 가장 하고 싶은 일(자립목표)
◎ 경로설정 및 요청사항			[그 일을 하는데 가장 장애가 되며, 필요한 지원은 무엇인지 써주세요]
목표경로			그 일을 하는데 가장 필요한 것
▢취업 ▢창업 ▢자활기업 ▢자활사업단 이전 ▢자활근로 사업 개발
◎ 세부목표		[그 일을 어떻게 성취할지 단계별 계획 및 기관요청사항을 함께 써주세요]
구분			1단계		2단계				3단계
참여자	단계별 기간		월 일~ 월 일		월 일~ 월 일				월 일~ 월 일
	계획수립
	기관 지원요청사항
센터	기관지원계획
◎ 상담자 종합의견

[서식 7]

개인별 자활지원계획(ISP)

결재

서비스 기간 : 2013년   월   일 ~ 2013년   월   일     목표경로 : 취업

대상자 욕구	서비스지원목표		실행계획
	상위목표	하위목표	서비스 계획	실행기간	자원연계

상기 본인은 자활사업 참여에 있어 위 활동계획에 합의하며, 성실히 이행할 것을 약속합니다.

2013년    월    일

사업참여자 :               (인)          사례관리자 :               (인)

[서식 8]

GateWay 종결 보고서

담당

실장

센터장

참여자명

작성일

참여자 연락처

작성자

보호 유형

사업참여현황

□ 조건부 수급자  □ 일반 수급자

□ 자활특례자     □ 차상위

□ 기타(일반저소득)

소속사업단명

참여시작일

참여종료일

자립계획

수립여부

종결여부

중도탈락사유

□취업         □창업

□자활기업     □자활근로사업단

□시범사업단   □타 자활프로그램 연계

□복지서비스 연계

□중도탈락

□사업부적응 □자립계획 미수립

□거주이전   □건강문제

□기타

세부종결결과

(연동)

□취업

업체명	업종	업무유형	근로조건

□창업

창업개시일자	대표자명	창업업종	상호명

□자활기업

업체명	업종	업무유형	근로조건

□자활근로사업단

사업단명	유형

□시범사업단

사업단명

참여자 기본평가척도 현황

구분

초기결과

종료결과

변동결과

우울증척도

알코올중독

자기효능감

◎ 종결의견

[서식 9]

GateWay 운영 현황 및 결과

운영 현황

(단위 : 명, 건)

구분	GateWay 참여자 수	자활근로 참여자 수	전담관리자 (유, 무)	상담 실시 수	교육 실시 수	IAP 수립	ISP 수립
계
1분기
2분기
3분기
4분기

운영 결과

(단위 : 명)

구분	계	GateWay 참여 중	자활근로 참여					희망 리본	고용부 자활 사업	직업 훈련	취업	창업	지역 복지 서비스 연계	기타
			계	근로 유지형	사회 서비스형	인턴･ 도우미형	시장 진입형
계
1분기
2분기
3분기
4분기

자활근로 참여신청서 (표준안)

자활근로 참여신청서 (표준안)

1. ○○ 시･군･구에서 실시하는 2013년 자활근로사업 참여자의 조건은 아래와 같습니다.

2. 사업(업무)내용 등 참여조건

○ 사업(업무)내용 : “            사업”

○ 작업장소 : “사업장소 명기”

○ 자활급여 등 참여조건

- “1일의 급여 명기”(일일급여로 지급방식은 매월 말일 지급)

･ 지각, 조퇴자는 근무시간에 대하여만 시간단위로 급여를 지급

- 월~금요일(또는 토요일) 개근시 주 1일 주차수당 지급

(단, 제시한 주간 근로일수가 5일 미만인 경우엔 주차수당 지급하지 않음)

- 1월간 계속 참여시 1일의 월차수당 추가 지급

- 1일 교통비 등 실비 ○○○원 지급(근무일에 한함)

○ 참여근무기간 : 20○○년  월   일  ~  20○○년     월     일

○ 근무 시간

- 월~금요일(또는 토요일), 1일 8시간(09:00~18:00)

※ 단, 동절기(11월~2월)에는 1일 7시간 근무가능(근로유지형 제외)

※ 지역 및 환자특성상 정상근무이외의 야간근무, 새벽근무 및 심야근무(교대근무) 가능

○ 휴게시간 : 12:00~13:00(1시간)

○  자활근로사업단 수익금 실적에 따라 내일키움수익금과 자립성과금을 신청 등을 통해 지급받을 수 있음(사회서비스형, 시장진입형에 한하여 명시)

3. 개인정보제공 및 활용동의

○  신청인은 보장기관 및 위탁기관에서 시행하는 자활근로사업 관련 기관에 필요한 개인 정보 등을 제공･활용함에 동의합니다.

- 정보제공 범위 : 자활근로사업 참여자의 개인정보, 서비스이력, 취(창)업 정보 등

- 사용목적 : 자활근로사업 사업수행 및 평가 관련 자료 제공

4. 기타 사항

○  자활근로사업 참여 시 상습적인 결근, 지각, 조퇴하거나 음주, 근무지 이탈, 자활사업방해, 폭력, 폭행 또는 감독자의 정당한 지시에 불응하는 등 근무태도가 불성실한 경우 사업참여를 불허하며 조건부수급자는 조건불이행으로 생계급여를 중지합니다.

※  자치단체별 조건이행 판단기준이외 필요시에는 구체적인 사항은 별도로 정할 수 있음(조건이행 판단기준이 우선함)

○  위에 게시된 내용이외의 사항은 □자활사업지침□에 따라 시행되며, 정부방침의 변경 또는 사정에 따라 참여조건은 변경될 수 있습니다.

2013. 1.

○○시･군･구청장  홍 길 동

본인은 위 내용을 충분히 이해하고 규정에 따라 근무할 것이며, 규정 위반에 대한 처분에 대해서도 수용할 것입니다.

신청인  김 자 활     000000-0000000(주민등록번호)     (서명)

※  조건부과 없이 본인신청에 의하여 근무하는 경우(자활급여특례자, 차상위계층)에는 상기 참여조건(안)을 적용하며, 조건부수급자도 이에 준하여 적용･운영

<참고>

자활근로사업참여자(조건부수급자)의 조건이행 기준 및 결과조치

○ 조건이행 기준

- 주 22시간(주 3일)이상 참여하는 경우

※  예산 등 사업실시기관의 사정으로 조건이행기준에 미달하여 사업기간을 제시할 경우에는 제시된 사업기간을 모두 참여해야 함

○ 조건불이행 판단기준

- 조건이행기준 위반시

- 월 조건부과일수의 1/3이상 불참

-  정당한 사유 또는 시행기관의 장에게 사전 통보없이 2일이상 연속 불참이 3회이상 반복되는 경우

-  기타 불성실한 참여태도 등(상습 결근･지각･조퇴, 음주, 근무지 이탈, 자활사업 방해, 정당한 지시 불이행, 폭력･폭행 등)

○ 조건불이행여부 결과 통지

- 주체 : 자활사업실시기관의 장(수탁기관장) → 읍･면･동, 시･군･구청장

- 통지사항

･ 조건이행여부, 조건불이행에 대한 의견(사유, 불이행한 최종일자 등)

･ 임금지급내역   ☞ [자활서식 8호] 자활사업참가결과통보고서

- 통지대상사업 : 자활기업, 자활근로사업

- 통지시기

･ 수시통지 : 조건이행을 중도포기하거나 거부하는 등의 사유발생시 지체 없이 통지

※ “지체없이”라 함은 사유가 발생한 날로부터 3일 이내

･ 정기통지 : 임금지급내역 월별통지 등은 참가한 달의 다음달 10일전까지 통보(다음달 생계급여 지급액 결정시 반영)

○ 확인결과 조치사항

- 생계급여중지, 추정소득부과 여부 결정

- 조건부수급자의 자활지원계획의 변경 또는 향후 계획 수립 등에 반영

[붙임 1] 사업계획 심사표(예시)

※  사업심사표는 예시임으로 시･군･구 사정에 따라 생략 또는 수정이 가능하며, 필요한 경우 자활기관협의체 대표자별 점수로 결정이 가능함(예, 평균 60점 이상 등)

심  사  표(안)

신청사업명
단 체 명 (기관명)
신청금액	천원
심 사 자	○ ○ ○ (인)
종합결정

심사일 : 2013년    월    일

○ ○ ○ 시･군･구

심사영역	심 사 항 목	배점	실점수
Ⅰ. 사업계획	① 자활능력 배양 가능성 (자활기업 전환가능성, 자활의욕 고취)	15점
	② 사업의 공익성･시장성 (사업목적, 사업대상, 수혜가구)	15점
	③ 사업의 생산성･효용성 (판로 확보 여부, 사회적관심과 긴요도)	10점
Ⅱ. 예 산	신청예산 내역의 타당성	20점
Ⅲ. 단 체	① 활동실적 (자활관련사업, 기타 실업관련사업)	15점
	② 사업능력 (재정적 안정도 및 자립도, 재원구성)	10점
	③ 전문성･책임성 (구성원 및 조직체계)	5점
Ⅳ. 기 타	심사 의견 (사업의지등) :	10점
총 점		100점

※ 심사항목은 자활근로사업 취지와 성격에 맞게 조정하여 사용할 것

종합점수 및 조정내용

종 합 점 수	점
신청금액	백만원
조정금액	백만원
조정내역

※ 현지실사 필요성 : 필요 □      불필요 □

[붙임 2] 자활근로사업 표준 위탁계약서(예시)

자활근로사업 표준 위탁계약서(예시)

민간위탁 사업으로 추진 예정인 ○○사업(이하 “사업”이라 한다)을 시행함에 있어 사업의 위탁자인 ○○시･군･구(이하 “갑”이라 한다)와 ○○단체(이하 “을”이라 한다)간에 동사업을 효율적으로 추진하기 위하여 아래와 같이 협약한다.

1. 사 업 명 :

2. 사업기간 :

3. 지원금액 :

제1조(목적) 본 협약은 사업의 범위, 예산의 지원 및 집행, 결과보고, 협약 당사자간의 책임, 협약의 효력등 사업을 성실하게 이행하는데 필요한 사항을 정하는데 그 목적이 있다.

제2조(사업의 범위) “갑”은 “을”에게 다음 각호의 사항을 이행하고, “을”은 이 사업을 추진함에 있어 전반적인 책임을 진다.

1. ○○사업 세부시행계획의 수립

2. 사업참여자(자활근로인력) 신청접수 및 선발에 관한 사항

3. ○○사업 추진에 관한 사항

4. 사업참여자 인건비 및 예산집행에 관한 사항

5. 사업예산의 결산에 관한 사항

6. 기타 각조에서 정하는 사항

제3조(사업기간) ① 사업기간은 20○○. ○. ○ ~ ○. ○까지를 원칙으로 한다.

② 다만, 사업시행기간은 사업준비등 불가피한 사정이 발생한 경우 “갑”과 “을”의 협의에 따라 조정할 수 있다.

제4조(사업의 수행) “을”은 이 사업의 성공적인 수행을 위하여 제2조에서 정한 사항 등을 세부사업계획 및 사업예산서, 그리고 ｢2013년도 자활사업안내｣ 등 관련 지침에 의거하여 성실히 수행하여야 한다.

제5조(사업의 계획) ○○사업의 사업계획 및 예산사항은 “갑”과 “을”이 협의하여 수립･추진하되, 필요시 조정 또는 추가할 수 있다.

제6조(예산의 집행범위) “갑”이 “을”에게 이 사업 추진을 위하여 지급한 예산은 다음과 같이 지급한다.

1. (인건비) 전체예산의 ○○%이상으로 편성하고, 실비를 포함한다.

2.  (사업비) 전체예산의 ○○% 범위 내에서 편성하고, 자재비･수용비(관리비 및 기타경비 포함) 등으로 집행할 수 있다. 다만, 차량 임차시에는 종합보험에 가입한 차량을 임차하여야 한다.

제7조(사업예산의 지급) ① “갑”은 “을”에게 사업이 원활히 추진될 수 있도록 지원금액의 100분의 ○○범위 내에서 선금을 지급할 수 있으며, 잔금은 “을”의 청구에 의거하여 지급하되 월간 보고에 의하여 집행실적 및 자활근로자의 근무상황 등을 확인한 후 “을”이 지정한 계좌에 입금한다.

② “을”은 사업예산을 별도 통장으로 관리하여야 한다.

제8조(사업예산의 사용) ① “을”은 “갑”이 지급한 사업예산을 제6조에 따라 사용하여야 한다.

②  사업참여자의 인건비는 월급으로 지급하되 노임단가는 실비(교통비 등) 3천원을 포함하여 1일 ○○○원으로 한다.

③  사업참여자의 근무조건은 주 ○일 근무를 원칙으로 하며, 주 ○일 근로시 주 1회의 유급휴일(수당으로 지급)을 인정하고, 사업 시행기관이 근무하기로 정한 날 모두 개근하였을 경우 월 1회 월차 유급휴일(수당으로 지급)을 인정한다.

④  사업참여자에 대해서는 1일 7~8시간 근무를 원칙으로 하되 8시간 초과 근무시에는 초과근무에 대한 인건비등 제반비용은 “을”의 자체 재원(예: 수익금)으로 충당한다.

⑤ 기타 지각, 조퇴 및 우천으로 인한 작업중단도 근로로 간주하는 것을 원칙으로 한다.

제9조(지도감독) ① “을”은 사업에 대한 회계장부를 자체 회계장부와 별도로 비치･관리하여야 하며, 회계사항은 쉽게 객관적으로 기재하고, “갑”이 지정하는 자로부터 관계서류열람, 현장확인, 관련자료 제출등의 요청이 있을 경우 “을”은 이에 따라야 한다.

② “을”은 “갑”에게 인력투입 및 예산운영 사항 등에 대하여 “갑”이 정한 서식에 따라 매월 ○일 보고하여야 한다.

제10조(“을”의 의무) ① “을”은 본 사업을 추진함에 있어 어떠한 경우에도 공익에 반하는 행위나 사회질서를 위반하는 행위를 하여서는 아니된다.

②  (산재보험 등의 가입) “을”은 사업추진과 관련하여 자활근로인력의 안전대책을 강구하여야 하며, 각종 사고발생에 대비하여 산재보험 등에 가입하여야 한다.

③  (지급보증) “을”은 이 협약에 따른 지원금의 반환사유가 발생할 경우에 대비하여 금융기관의 지급보증서, 보험법에 의한 보험사업자가 발행하는 보증보험증권중 하나를 선금지급 전까지 제출하여야 한다. 다만, “갑”의 인정에 의해 “을”의 모법인 등의 지급보증각서로 갈음하거나, “갑”이 불필요하다고 인정하는 경우에는 생략할 수 있다.

④ “을”은 제반여건 및 기타 이해관계 등을 이유로 이 사업의 추진을 지연 또는 기피하여서는 아니된다.

⑤  사업을 추진하면서 발생한 사건 또는 사고에 대하여는 “을”이 민･형사상의 모든 책임을 지며, 이 약정에 관한 소송은 “갑”의 소재지를 관할하는 법원에서 행한다.

⑥ “을”의 귀책사유로 인하여 “갑”에게 손해를 끼치거나 “갑”이 제3자로부터 손해배상 청구 등을 받았을 경우에는 “을”은 이를 배상하여야 한다.

제11조(사업추진결과 제출) ① “을”은 “갑”이 지급한 사업예산의 집행 실적에 대하여 구체적인 사업내역 및 증빙서류를 첨부하여 사후 정산을 실시한 후 정산서 및 실적보고서를 사업기간 종료후 10일이내에 “갑”에게 제출하여야 하며, 모든 증빙서류는 세금계산서, 신용카드 영수증, 금전등록기 영수증을 원칙으로 한다.

② “갑”은 제8조의 규정에 의한 사업예산의 집행내역 증빙서류 등에 이상이 있는 경우 “을”에게 이의 보완･개선 등을 요구할 수 있으며, “을”은 이를 따라야 한다.

③ “을”은 제1항의 규정에 의하여 정산을 완료한 결과 집행잔액이 있는 경우에는 지체없이 “갑”에게 이를 반납하여야 한다.

제12조(수익금의 처리) ① “을”은 사업추진과정에서 수익금이 발생하는 경우 이를 별도 계정으로 적립･관리하여야 한다.

② “을”은 제1항의 규정에 의한 적립금에 대하여는 ｢2013년도 자활사업안내｣의 수익금관리지침에 따라 관리하여야 한다.

③  자활기업 창업 이외의 사유로 사업이 종료되는 경우에는 “을”은 제1항의 규정에 의한 적립금 전액을 적립금 내역이 기재된 회계장부와 함께 “갑”에게 제출하여야 한다.

제13조(협약의 해지･해제) ① “갑”과 “을”은 다음 각호의 사유가 발생하였을 경우 이 협약을 해지 또는 해제할 수 있다.

1. 천재지변등 불가항력의 사유로 사업추진을 계속할 수 없게 된 경우

2. 제9조에 의한 “갑”의 지도 감독을 따르지 않거나, 제10조의 의무위반이 있는 경우

3. “을”의 중대한 협약위반으로 사업의 계속 수행이 곤란하다고 판단되는 경우

4. “갑”의 예산사정 등에 의하여 사업을 취소할 경우

5.  기타 사업을 계속하여 추진하는 것이 객관적으로 불가능하거나 적절치 않다고 판단되는 경우

②  제1항의 규정에 의하여 협약이 해지 또는 해제되면 “을”은 그 해지 또는 해제일을 기준으로 작성한 정산서를 10일 이내에 “갑”에게 제출하고, 집행 잔액이 있는 경우에는 이자수익을 포함하여 전액 현금으로 “갑”에게 반납하여야 한다.

제14조(권리 의무의 양도제한) “을”은 본 약정에 관한 권리 및 의무 일부 또는 전부를 양도하거나 또는 제한물권을 설정할 수 없으며 하도급을 줄 수 없다.

제15조(협약의 해석 등) ①  이 협약에서 규정하지 아니한 사항과 이 협약서의 제규정에 대하여 “갑”과 “을”간의 해석상 이견이 있는 경우에는 “갑”의 의견에 따른다.

②  이 사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 “갑”은 “을”이 실시하는 인력 투입 기타 제반사항에 대하여 필요시 적절한 행정지원을 할 수 있다.

이 협약의 체결사실을 증명하고 제의무를 성실히 수행하기 위하여 협약서 2부를 작성하여 “갑”과 “을”이 서명･날인한 후 각각 1부씩 보관한다.

첨부 : 세부사업계획 및 사업예산서 등

부    칙

① (시행일) 이 협약은 2013. ○. ○ 부터 시행한다.

2013년  ○월  ○일

“갑”  시･군･구  (          주   소          )

시･군･구청장     ○ ○ ○ (인)

“을” ○○단체   (          주   소          )

대        표     ○ ○ ○ (인)

[붙임 3]

자활근로사업장 등 자활사업장 방화(안전)관리 요령

1. 배경 및 필요성

○  국민기초생활보장 자활근로사업은 지방자치단체 및 지역자활센터, 사회복지관 등 민간위탁기관에서 여러 종류의 사업을 작업장, 부업장, 판매장 등의 형태로 다양하게 수행하고 있음

○  그러나 자활사업 참여자의 특성이 다양하고, 작업경험 및 요령이 부족하며, 또한 작업공간의 협소 등으로 작업환경이 대체로 열악하여 화재 및 안전사고 발생 가능성이 항상 상존하고 있음

○  따라서 자활근로사업장 등 자활사업장에 대한 방화관리(안전관리 포함)요령을 마련, 철저히 점검･관리하여 사고를 사전에 예방할 필요가 있음

2. 추진방향

	◦ 자활사업 관련기관(시･군･구 또는 읍･면･동, 지역자활센터 등 민간위탁기관 등)에 대한 방화(안전)관리 체계를 구축하며, 또한 방화관리책임자(안전관리책임자를 겸함)를 지정하여 운영함으로써 자활사업장의 안전성을 확보함 - 자활근로 및 자활기업 사업장은 반드시 방화(안전)관리 업무 수행함 - 지역봉사 및 재활프로그램운영기관도 자체 방화(안전)관리계획을 수립･시행(자활근로 및 자활기업 사업장을 겸할 경우에는 통합운영 가능)

3. 방화(안전)관리 체계 구축･운영

○ 시･도

-  시･도는 자체 방화(안전)관리 지도･점검계획을 수립･점검

-  시･도는 일부 주요 자활사업장에 대하여 직접 점검하고, 그 외 지역은 시･군･구에서 자체 점검토록 하고 점검 및 조치결과를 받음(점검체크리스트는 지역 특성에 맞게 작성 운영)

※ 점검･조치결과를 보건복지부에 요약보고

○ 시･군･구(읍･면･동)

- 방화관리책임자(안전관리책임자를 겸함)등 지정･운영

･ 각 시･군･구 또는 읍･면･동의 자활사업담당공무원을 전체 자활사업 방화(안전)관리책임자로 지정･운영

- 시･군･구는 자체 방화(안전)관리계획을 수립･점검

･ 시･군･구는 자체 방화(안전)관리계획을 수립하고, 방화(안전)관리 실태를 점검(점검체크리스트는 지역 특성에 맞게 작성 운영)

※ 점검･조치결과를 시･도에 요약보고

○ 자활사업실시기관

- 자활사업실시기관은 사업장별로 자체 방화(안전)관리계획을 수립･시행

･ 동 계획에는 사업장 특성에 따른 자체 방화(안전)점검표 마련･운영

･ 필요시에는 전체 자활사업장에 대한 방화(안전)관리계획 수립･시행 가능

-  각 자활사업장에 대하여는 정기 및 수시 방화(안전)관리 실태 점검
(정기점검 : 매주 월요일, 수시점검 : 필요시)

- 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자를 겸함)등 지정･운영

･ 정책임자는 기관장, 부책임자는 실장 또는 담당자

･ 자활사업장별로 별도의 정･부책임자가 필요한 경우에는 별도 지정･운영 가능

･ 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자를 겸함)는 현장 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자를 겸함)가 해야 할 아래 사항에 대하여 명확히 지시

○ 자활사업장

- 현장 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자를 겸함)등 지정･운영

･ 현장 정･부책임자는 방화(안전)관리 업무를 원활히 추진하기 위하여 노무관리 및 현장관리 등의 유경험자 또는 현장 작업장에서 리더역할을 수행할 수 있는 자를 선발 배치

※  팀장, 현장관리요원, 안전관리요원 및 작업장 관리요원 등의 형태로 리더 역할을 기 수행하고 있는 경우에는 기 선발된 자를 방화(안전)관리 정･부책임자로 선발 가능

･ 현장 정･부책임자는 1인으로 통합하여 운영 가능

･ 현장 정･부책임자는 시･군･구 및 자활사업실시기관의 방화관리 정･부책임자(안전관리 정･부책임자)의 지도･감독을 받아, 현장 방화(안전)관리업무(아래 참조)를 수행

※  방화(안전)관리 세부내용의 “작업장 환경개선 등 방화(안전)대책”, “참여자 교육”, “사고 발생시 신속하게 보고” 등

･ 자활사업참여자는 현장 정･부책임자 및 자활사업실시기관 방화(안전)관리책임자의 지도･감독을 받음

※ 방화관리책임자(안전관리책임자)는 자활사업단 전담관리자를 지정

4. 방화(안전)관리 세부내용

작업장 환경개선 등 방화(안전)대책

○ 방화(안전)점검 : 자활사업장별 방화(안전)점검 강화로 위험요소 사전 제거

-  난방기 등의 사용은 가능한 최소화하되, 사용시에는 화재에 안전한 KS규격의 정품 난방기 사용(개인 난방기 사용 금지)

-  난방기 주변에는 화재에 민감한 인화물질 완전 제거 또는 안전한 장소에 별도 보관 관리

※ 인화물질 : 석유 등 난방재료, 헌옷, 폐지 등 재활용품, 생산에 필요한 옷감류 등 재료

- 작업장, 부업장, 판매장 및 사무실 등 사업장 주변을 상시 정리정돈

-  최종 퇴청자는 방화(안전)관리 점검 후 퇴청(필요시에는 일･숙직 운영 가능하되, 일･숙직자의 다음날 근무시간을 단축 운영함)

- 구급약품 비치 등 근무자 안전에 필요한 조치 강구

○ 자활사업장에는 소화기 등을 반드시 비치

- 소화기, 삽, 물통, 모래 등 필요한 소화재료 비치

※ 소화재료는 자활근로사업비 및 수익금에서 구입 가능

참여자 및 책임자 교육

○  자활근로 등 자활사업참여자에 대하여는 작업장에 투입 전 반드시 책임자 등(현장관리요원 및 안전관리요원 등)으로부터 방화(안전) 교육 실시(주 1회 이상)

-  현장 책임자 등에 대하여는 시･군･구(읍･면･동, 지역자활센터 등 사업실시기관)관계관의 책임하에 방화(안전) 교육 실시(월 1회 이상)

-  사업투입을 위하여 사전 교육을 별도로 실시할 경우, 교육시간은 근무시간으로 처리함

자활사업 중 건강진단 실시

○  자활사업 참여자의 건강상의 문제로 화재(안전)사고의 발생가능성이 있다고 판단될 경우 등 건강진단이 필요하다고 사업시행기관장이 인정하는 자에 대하여는 시･군･구 보건소 및 병원급 이상 의료기관 등에서 기초 건강진단을 실시할 수 있음

- 건강진단 비용은 사업비 예산내에서 지원 가능

※ 근무기간 중 건강진단을 위해 사업불참시간은 근무시간으로 처리

-  건강진단 결과에 따라 시･군･구(읍･면･동)와 협의하여 자활사업장 재배치하되, 일정기준 이하 자에 대하여는 근로능력 여부를 판단하여 자활사업 참여 배제 등 조치 가능

※ 조건부수급자의 근로능력 여부 변동시, 행복e음시스템에서 변경･관리

화재보험(산재보험 등) 가입

○  자활근로사업단 및 자활기업이 일정한 사무실･창고･작업장 등 시설을 사용하고 있을 경우 화재보험에 의무적으로 가입 조치(단, 실비보상보험으로 산재보험과 중복되는 부분은 제외 가능)

○  자활사업실시기관은 화재위험이 있는 공동작업장･지하공간 등의 경우에는 별도의 대인보험을 가입토록하고, 이에 대한 보험료는 자활근로사업비, 자활기업 운영자금, 지역자활센터 운영비 등에서 지급함

※  단, 지역봉사참여자의 경우와 같이, 자원봉사보상보험 가입 등 이미 안전사고에 대비한 사업장은 해당사항 없음

○ 산재보험 등의 가입

- 민간위탁사업(자활기업 포함)은 산재보험에 가입

※ 자활기업의 경우 수익금을 재원으로 함

-  시･군･구 직접 사업은 모든 사업장 가입을 원칙으로 하되, 실내근무 등 재해발생 가능성이 낮은 경우에는 사고대책비 유보(총사업비 1% 범위내)

5. 행정사항

○ 자활근로사업장 등 자활사업장에 대한 방화(안전)관리 실태점검 및 조치결과 보고

- 시･도 : 필요시 보건복지부에 보고

- 시･군･구 : 매 분기 다음달 10일까지 시･도에 보고

○  사고 발생시 신속하게 발생내용을 우선 보고하고, 사고경위, 조치내용 및 향후 조치계획(대책)을 보고

- 사고 발생내용 보고를 위한 비상연락망(자택 전화번호 및 휴대폰번호) 필히 확보

【방화(안전)관리 체계 구축･운영체계도】

[붙임 4]

자활인턴사원 고용유지 확약서
사업장(업체) 현황
사업자명		대 표 자
주 소 지	(전화 )
사업자등록번호		사업자등록일
자활인턴사원 인적사항
성 명		주민등록번호
주 소		전화번호
자활인턴사원 지원 신청 내용
지원기간		인건비 지원액
고용유지 확약 내용
고용일자		고용유지기간
위와 같이 자활사업 대상자를 우리 사업장에서 인턴사원으로 근무할 수 있도록 지원을 신청하고, 인턴사원으로 근무 후 상기와 같이 고용을 유지할 것을 확약합니다. 20 . . . 확약인 : (인) ○ ○ ○ 시장･군수･구청장 (또는 ○ ○ ○ 지역자활센터장) 귀하
1. 고용유지 확약기간은 6개월을 이상이어야 함 2. 고용유지 확약기간을 준수하지 않는 업체에 대해서는 3년간 인턴형 자활근로 지원을 금지함

[붙임 1]

자활기업 인건비 지원 신청서 (국민기초생활보장수급자 채용)
자활기업
자활기업명		대 표 자
주 소 지	(전화 )
자활기업 인정일 또는 사업자등록일		사업자등록번호
채용자 인적사항
성 명		주민등록번호
주 소		전화번호
지원신청내용
지원기간		지원신청액
고용일자		고용확약기간
위와 같이 자활기업 인건비 지원대상자를 채용하여 지원을 신청하고, ( )의 자활기업 인건비 지원과 관련하여 상기와 같이 고용을 유지할 것을 확약하며, 고용유지를 이행하지 않을 경우 지원금을 즉시 반환하겠습니다. 20 . . . 신청인 : (인) ○ ○ ○ 시장･군수･구청장 귀하
1. 국민기초생활보장수급자 확인 : 행복e음으로 담당자 확인 2. 첨부서류 : 근로(고용)계약서, 수익금 발생을 확인하는 서류
<작성방법> 신청인은 인정 자활기업의 대표 또는 지역자활센터장

[붙임 2] (    )년도 자활기업(공동체) 운영현황 보고서식

<00 시도명>											참여자 현황(단위: 명)								매출액현황 (단위: 천원)		자활기업 지원현황 (단위: 천원)
																					한시적 인건비 지원 (자활근로 사업인건비)		그 외 지원내역
① 시 군 구	② 관 리 기 관	③ 관 리 번 호	④ 자 활 기 업 명	⑤ 기업 인정 일자	⑥ 광역 자활 기업 여부	⑦ 광역 자활 기업 인정 일자	⑧ 사회 적 기업 여부	⑨ 사회 적 기업 인정 일자	⑩ 운 영 상 태	⑪ 사업 명	계	조건부 수급자		자활특례	일반수급자	시설수급자	차상위계층	⑭ 일 반 인	사업 비	인건 비	인원 (명)	한시 적 인건 비	⑮ 창업 자금	⑯ 기타 지원 유형	지원액
												⑫ 취 업	⑬ 비 취 업
합계

- 보고서식 작성요령 -

① 지자체명 기재

② 관리기관 : 1-지역자활센터, 2-기타자활사업수행기관, 3-시군구직접운영

③ 관리번호 : 지자체 자활기업 인정시 자활기업 관리번호

④ 자활기업(공동체)명 : 사업자등록증에 기재된 명칭 기재

⑤, ⑦, ⑨ 각 인정일자 : 00년, 00월, 00일로 기재

⑥ 광역자활기업여부, ⑧ 사회적 기업 여부 : 1-인정, 2-준비중, 3-해당없음

⑩  운영상태(작성년도말 기준) : 1-신규, 2-계속운영, 3-인정폐지(성립요건 불충분-자활기업 자발적 폐업), 4-인정취소(성립요건 불충분-시군구 행정조치)

⑪  사업명 : 1-집수리, 2-간병, 3-청소(환경정비), 4-폐자원재활용, 5-음식물재활용, 6-도시락, 7-세차, 8-영농, 9-세탁, 10-음식점(외식), 11-장애통합, 12-산모도우미, 13-배송(유통), 15-기타 중 선택

⑫ 취업 : 자활역량평가 70점이상으로 고용노동부사업대상자

⑬ 비취업 : 자활역량평가 70점미만으로 복지부 자활사업대상자

⑭ 일반인 : 기술, 자격자, 전문가 등 명수 기재

⑮  초기창업자금 : 지역자활센터 자활근로사업단에서 자활기업 전환시 매출적립금 중 초기창업자금으로 지원된 금액

⑯  기타지원유형 : 1-자활기금, 2-국･공유지 우선임대, 3-국가 또는 지방자치단체가 실시하는 사업의 우선위탁, 4-국가 또는 지방자치단체의 조달구매시 공도체 생산품의 우선구매, 5-기타 수급자의 자활 촉진을 위한 각종 사업의 지원, 6-기타

[예시 1]

【임차예정점포 계약체결 가능여부 검토 보고】

1. 신청 지역자활센터 : 00지역자활센터

2. 신청 지역자활센터장 : 홍 길 동

3. 점포 임대 관계 사항

1) 업  종 : 음식업

2) 소재지 : ○○도 ○○시 ○○동 ○○-○번지

3) 임대규모 및 층수 : 145.04㎡, 3층

4) 임대보증금 : 5,000만원

5) 임대인 : 김 ○○(489212-1122000)

4. 확인･검토내용

1) 부동산 위치 및 면적확인

- 부동산 표시 : ○○도 ○○시 ○○동 ○○-○
(철근콘크리트조 및 시멘트벽돌조 슬래브 지붕 4층)

<근린생활시설>

대지 252.2㎡	건물 497.53㎡

1층 옷가게 등     153.50㎡	2층 명동칼국수등     153.50㎡

3층 제일디자인    153.50㎡	4층 기원             64.50㎡

- 확인 결과 : 등기부등본과 토지(건축물)대장의 위치 및 면적 일치

2) 소유자 확인

- 소유자 : 김 ○○(489212-1122000)

- 확인결과 : 등기부등본과 토지(건축물)대장의 소유자 일치

3) ｢국토의 계획 및 이용에 관한 법률｣ 상의 해당 점포의 위반사항 검토
: 위반사항 없음

5. 채권확보 가능여부 검토

1) 대지가격 : 673,374,000원

* 공시지가 : 473,374,000원

* 실례가격 : 673,374,000원(삼투공인, 한샘공인)

2) 건물가격 : 0000원

3) 총액의 60% : 404,024,400원

4) 선순위채권 : 없음

5) 총액의 60% - 선순위 채권 : 404,024,400원

- 확인결과 : 전세보증금 5,000만원 이상 채권확보 가능하므로 계약가능

6. 검토자 의견

-  등기부 등본과 토지(건축물)대장의 부동산의 위치 및 면적, 소유자가 일치하고, ｢국토의 계획 및 이용에 관한 법률｣상 해당 점포의 위반사항이 없으며, 채권확보 가능여부 검토결과 전세계약체결이 가능하다고 사료됩니다.

붙 임 : 관련자료

20   .     .     .

검토자 : 김 ○○  (인)

[예시 2]

임대차 계약서

당사자의 표시

임대인(갑)	･ 주소 : ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 ㅇㅇㅇ번지 ･ 성명 : 00물산 대표이사 이 갑 돌(600101-*******)
임차인(을) (점포운영자)	･ 주소 : ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 121-112번지 ･ 지역자활센터 : 00지역자활센터장 김 자 활(540101-*******)

계약 특약사항

임대보증금의 반환처(병)	임대인(갑)은 계약기간만료 후 또는 계약의 해지 등으로 임대보증금을 아래의 자에게 반환한다. ･ 기관명 : ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ･ 기관장 : 구 청 장(440101-*******)

임대인 ○○물산 이갑돌을 “갑”으로 하고, 임차인 ○○지역자활센터장 김자활을 “을”로 하고, 임대보증금의 반환처를 “병”으로 하고, 다음과 같이 임대차 및 상가운영계약을 체결한다.

제1조【계약의 목적】“갑”은 그 소유의 다음 건물을 아래의 계약기간 1년동안 “을”에게 임대하여 사용토록 할 것을 약정하였다.

제2조【계약기간】     년   월   일부터     년   월   일까지 1년으로 한다.

제3조【건물의 표시】

1. 소재지 : 서울시 ○○구 ○○동 121번지

2. 구  조 : 벽돌 슬라브조(지하 1층, 지상 3층)

3. 임대차 : 1층 33.334 평방미터(10평), 다호(1층상가, 상가기준 우측에서 3번째)

제4조【상가의 운영】상가의 운영은 “을”의 책임아래, “을”이 지원하고 있는 ○○자활기업(○○사업단)가 한다.

제5조【보증금 및 임대료】① 임대보증금은 금 ○천만원으로 하며, 월 임대료는 없는 것으로 한다. ② “갑”은 보증금 중 오백만원을 계약금으로 계약체결 후 즉시 “병”으로부터 수령한다. “병”은 나머지 잔금을 채권 보전조치후(전세권 설정, 이행보증보험증서를 수령 등) 즉시 “갑”에게 지급한다. ③ 임대차 기간중에는 계약 당사자들(“병” 포함)의 합의에 의하지 않고는 임대보증금을 조정할 수 없다.

제6조【보증금의 반환 및 명도】“갑”은 보증금으로 금 ○천만원을 계약기간이 만료된 후, 임대차 목적물을 명도와 동시에 “병”에게 반환하여야 한다. 임대차 보증금의 반환이 지연될 경우에는 “갑”은 반환 요구일로부터 완제일까지 미반환 보증금에 대하여 금융기관 연체이율에 의한 지연손해금을 가산 “병”에게 지급하여야 한다.

제7조【보증금의 변제충당】“갑”은 어떠한 경우에도 보증금을 관리비 등의 변제수단으로 사용할 수 없다. 단 관리비 등을 2월이상 연체시 “갑”은 관리비에 해당하는 금액만큼 “을”의 시설물을 압류할 수 있다.

제8조【관리비】관리비는 “을”이 부담한다.

제9조【채권보전】① “갑”은 “을”의 전세보증금반환청구권을 보장하기 위하여 전세권 설정 또는 이행보증보험가입, 상가임대차보호 등에 필요한 서류를 제공하고 이를 위한 제반사항에 협조해야 한다. ② 전세권 설정 및 이행보증보험 등에 필요한 비용은 “을”의 부담으로 한다.

※  시･군･구청장(“병”)은 필요하다고 판단될 경우에는 “을”의 동의하에 계약관련 비용을 부담하게 할 수 있다.

제10조【계약의 해제】“을”이 2월 이상 관리비의 지급을 연체하였을 때는, “갑”은 이를 “병”에게 통보하고 “을”에게 2월의 기간을 주고, 그 이후 아무런 최고없이 이 계약을 해제할 수 있다.

제11조【원상변경의 금지】① “을”은 “갑”의 승낙없이 건물이나 부속물의 모양 변경을 할 수 없다. 다만, 전체적인 형태의 변경을 가하지 않는 통상적인 부속물의 설치나 변경은 가능한 것으로 한다. “을”이 이를 위반했을 때는 “갑”은 이 계약을 해지할 수 있다. ②“을”은 계약 종료시 건물을 원상복구한 상태로 인도하도록 한다.

제12조【기타 법령의 적용】위 각 조항이 정하지 아니한 사항에 대하여는 예산회계법령 및 정부재산관리지침 등 관계규정에 의하고, 기타 이의가 있을 때는 민법 등에 따르며, 그 이외의 부분은 관례에 따라 처리한다.

이 계약의 성립을 보증하기 위해 본 계약서 3통을 작성하고, 각자 서명날인한 후 그 1통을 보관한다.

20    년      월      일

임대인(갑)	･ 주 소 : ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 ㅇㅇㅇ번지 ･ 성 명 : 00물산 대표이사 이 갑 돌(600101-*******)	(인)
임차인(을) (점포운영자)	･ 주 소 : ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 121-112번지 ･ 지역자활센터명 : 00지역자활센터장 김 자 활(540101-*******)	(인)
보장기관(병)	･ 기관명 : ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ･ 기관장 : 구 청 장(440101-*******) (또는 계약담당 홍 길 순)	(인)

[예시 3]

임대사업 추진 현황보고

1. 일반현황

(단위 : 천원)

시･도 (시･군･구)	기관명	사업체명	사업비 (예산액, 자본금)	참여인원(명)
				소계	조건부수급자	자활급여 특례자	일반 수급자	차상위 계층

2. 임대차현황

소재지	사 용 용 도	건축물 현황		임대계약내용
		구 조	규 모	계약액 (임대지원액)	계약일	이 자	이 자 납부일

3. 사업추진실적

기관명	사업체명	사 업 현 황
		수 입 액 (A)				지 출 액 (B)					적립액 (A-B)
		소계	사업비 (예산지원액)	매출액	기타	소계	인건비	사업비 (영업비)	재료비	기타

4. 향후전망

※ 경영실적현황 및 임대차현황에 대한 종합적인 의견 서술

5. 사용지도 및 개선 건의사항

문제점	사용지도내용	개선 건의사항
	※ 지원대상에게 지도한 내용을 서술 (필수 기재사항)	※ 보건복지부 또는 지방자치단체에게 건의할 제도개선사항 (선택적 기재사항)

[별지 제1호서식]

전세점포 임대 지원 신청서
자활사업 실시기관 ･ 개인창업	기 관 명		법 인 명
	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소		연 락 처			전화 : 팩스 :
자활기업 (사업단)	구 분	□ 자활기업 □ 자활근로사업단 □ 개인창업 (생업자금융자 여부 : )
	명 칭
	참여인원 (명)	총 ( )명 ∙ 조건부수급자____ ∙ 자활급여특례자____ ∙ 일반수급자 _____ ∙ 차상위 ____
점포운영 계획	업 종			사업개시 예정일
	소 재 지
임대관계 사항	임 대 인 성 명		전 화 번 호
	임 대 형 태	□ 전세 □ 일부월세	임 대 평수 및 금 액
자활기업 및 자활근로사업단에 대한 점포임대 지원을 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) ( ) 시장･군수･구청장 귀하

[별지 제2호서식]

사  업  계  획  서

1. 사업개요

기 관 명		담 당 자	성명: 전화번호:
신청인 성명		형 태	□ 자활기업 □ 사업단 □ 사업단
업 종		참여인원
사업목적

2. 임대희망점포 현황

소 재 지		약 도
구 조
규 모
임 대 액 (지원대상금액)	전세금: 월세금:
기타비용 (지원외예상 소요금액)

3. 사업추진현황 및 사업계획

가. 수익금 및 적립금 현황

구 분	매 출 수입금	지출액	적립금	비고
계
○○○○ 년

※ 수익금 배분 및 사용현황을 포함하여 작성할 것

나. 향후 추진계획

1) 창업 및 점포운영 비용조달계획

※ 자금확보방법 및 예상매출액(월별, 년간) 등을 포함하여 자세히 기술할 것

2) 향후 사업추진계획

※ 사업의 구체적인 목표 및 운영계획을 자세히 서술할 것

년     월    일

신청인                 (인)

[별지 제3호서식]

사 업 개 시 신 고 서
사업실시 기 관	기 관 명 (성 명)
	주 소		연 락 처	전화 : 팩스 :
	기 관 장 성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
사 업 장	상 호 명		전화번호
	소 재 지		사 업 자 등록번호
사업종류
취급품목
지원완료 통 보 일
사업개시일
귀 기관의 전세 및 점포운영계약 체결과 관련하여 사업을 개시하였기에 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) 시장･군수･구청장 귀하

[별지 제4호서식]

사 업 변 경 신 고 서
사업실시 기 관	기관명 (성명)			법 인 명
	기관장성명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소			연 락 처		전화 : 팩스 :
사 업 장	상 호 명			전 화 번 호
	소 재 지
변경사항	변경전		변경후		변경사유
①상 호
②업 종
③사업양도 ･포기
④임대보증금
⑤기타 신고가 필요하다고 인정되는 사항
귀 기관의 점포임대사업과 관련하여 사업을 변경하였기에 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) ( )시장･군수･구청장 귀하

[자활서식 24호-신청]

※ 신청서 뒷면에 있는 사업계획서를 작성하여 주시기 바랍니다.                          (앞면)

복지대상자 자금대여 신청서							처리기간
							10일 이내
신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소	(전화 : )
보호구분	□ 기초생활보장수급자		조건부수급자 유무			□ 해당 □ 제외
	□ 한부모가족복지 □ 장애인복지 □ 기타저소득층
융자액	□ 일금 원
자금종류 및 용도	□ 생업자금			□ 상업 □ 서비스업 □ 제조업 □ 농업 □ 축산업 □ 어업 □ 임업 □ 광공업 □ 건설업 □ 기타 ( )
	□ 장애인기술훈련자금
	□ 장애인재활보조기구 구입자금
	□ 장애인자동차구입자금
	□ 장애인사무보조기기구입비
사업계획서	뒷면에 작성
복지대상자로서 자금대여를 위와 같이 신청하며 사업계획서와 달리 운영할 경우 취소됨을 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 읍･면･동장 귀하
구비서류	소득 및 재산확인 서류

(뒷면)

자금대여 사업계획서
※창업형태	□ 수급자 개인 □ 자활기업 □ 기타 ( )
사업명
사업 내용	□ 신규사업 □ 기존사업 투자 □ 업종변경		사업장		□ 있음 ( 평)
			위치
			임대내용		□ 전세 ( 원) □ 월세 ( 원) □ 기타 ( 원)
					□ 보증금 ( 원)
기술 보유	현 재 종사직종		□ 자영업( ) □ 근로자( ) □ 기타( )		가장 오랜 기간동안 종사한 직종		□ 자영업( ) □ 근로자( ) □ 기타( )
			경력 ( 년)				경력 ( 년)
	자격증 혹은 보유기술		□ 있음 □ 없음		종류
※ 사 업 일 정	일 정		계 획 (창업준비/자금사용내역 등)
	1월 2월 3월 4월 5월 6월 이후
사업자금 운 용	총 사 업 소요자금	원			예상소요 경비내역			예 상 매출액	-월별 ( ) -년매출액 ( )
	신청융자 금 액	원
	부족자금 확 보	□확보 □ 미확보
기술･경영지도계획	□ 지역자활센터 □ 소상공인지원센터 □ 직업훈련기관 □ 기타 ( )			지도받고 싶은내용

※ 1. 창업형태는 담당자가 기재하십시오.

※ 2. 사업일정란 기재요령 [신청자]

･ 조건부수급자 - 생업자금융자받은 시점을 기준으로 6월동안은 월별 세부계획 기재

･ 조건부수급자가 아닌 경우 - 월별 계획은 기재하지 않되 구체적인 사업계획 기재

[자활서식 24-1호-조사]

생업자금신청조사서
성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소			전화번호
창업형태	□ 수급자 개인 □ 자활기업 □ 기타 ( )
사 업 명
융자구분	□ 신규융자 □ 추가융자
조사부문		기 준	평 가
사업내용		타당성(적절성)
기술보유		전문성 경험축적 정도
사업일정계획		실현가능성 및 구체성
기술･경영지도계획		사업의 효율성 제고 사업수행의 적극성
근로능력･자활의욕		창업에 대한 적극적 의지
의 견		□ 적합 □ 부적합 □ 기타
위 조사결과를 보고합니다. 년 월 일 조사자 읍･면･동장 (시･군･구청장) 귀하

※ 담당자는 신청자의 사업계획서와 상담을 통해 종합적으로 평가

최종 의견	결 과	□ 적합 □ 부적합 □ 기타
	사 유
	서 명	시･군･구청장 (인)

[자활서식 24-2호] - 공통서식 [별지 제5호 서식]

복지대상자 자금대여 추천 통지서						유효기간
						결정일로부터 6월간
융 자 자		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소	(전화 : )
융자기관		(전화 : )
귀하를 자금대여 대상자로 추천하고 위 융자금융기관에 통보하였으니 아래 구비서류를 갖추어 기간내 자금대여 심사를 받으시기 바랍니다. ※ 당초 목적대로 자금을 사용하지 않을 경우 국민기초생활 보장법 시행령 제17조 규정에 의거 융자된 생업자금이 회수될 수 있음을 알려드립니다. 년 월 일 특별자치도지사･시장･군수･구청장 인 문의전화번호: 귀하
구비 서류	- 아래 ①, ② 중 택 1 ① 신청인 또는 보증인 재산세 납부증명서 또는 재산세 납부영수증 사본 1부 ② 신청인 또는 보증인 근로소득 원천징수영수증 사본 또는 월급명세표(소속기관장 확인) ※ 기타 구비서류 및 연대보증인에 관한 자세한 내용은 해당 금융기관에 문의하시기 바랍니다.

※ 금융기관에 대한 자금대여 추천통보서는 공문시행으로 갈음.

[붙임 1] 사업실시기관 → 시･군･구

주거복지사업 신청서
신청기관	사업실시기관명 (사업단명)		설립년월일
	대표자성명		주민등록번호
	주 소 (소 재 지)	(전화번호 : )
	자 산 총 액 (예산총액)		전문인력수
	주거복지사업 경험여부	유 ( ) 무 ( )
국민기초생활 보장법 시행규칙제25조제1항제1호 및 제26조와 관련되는 주거복지사업을 위탁받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 대표자 (서명 또는 인) 시장･군수･구청장 귀하
※ 붙임 : 사업계획서 2부						수수료
						없음

사  업  계  획  서

(서식변경가능)

사업명
목 표
사업계획 내용(요약)	◦ 현물급여 주거복지사업 관련 수탁신청 자가가구 등의 규모 및 예산액 ◦ 주거복지사업 추진계획 - 주거복지사업단 구성･운영 - 참여자 관리 및 교육훈련 - 대상 가구 공사 및 관리 - 기타 공사계획 등 ※ 필요시에는 세부계획을 별지로 작성 가능
기대효과

[붙임 2] 주택점검 및 관리카드

주택점검 및 관리카드
연 번		세대주명/시설명
주 소			연락처
주거형태	자가, 전세, 월세, 무상임대, 기타 :
가 옥 주			연 락 처
거주가구원수	명 (세대주외 명)		가구원특이사항

※ 가구원 특기사항 - 노인, 장애인, 질병부상자 등의 특이사항 기록

가 옥 현 황
건축년도			면적	대지 ____ ㎡, 건평 ____ ㎡
주택형태	단독, 다세대( 층), 아파트( 층), 기타 :
일반구조	방	( ) 개 특이사항:
	주방	재래식, 개량식, 입식, 기타______ 특이사항:
	화장실	재래식, 수세식, 욕실형, 기타_____ 특이사항:
	난방시설	장작아궁이, 연탄아궁이, 연탄보일러, 기름보일러, 가스보일러, 도시가스보일러, 기타 _______ 특이사항 :
	상하수도시설
	마당	유, 무 특이사항:
	벽체	흙벽, 벽돌, 블록, 샌드위치판넬, 기타________ 특이사항:
	지붕	초가, 슬레이트, 기와, 슬라브, 샌드위치판넬, 칼라강판, 기타 _______ 특이사항:
	담장	나무, 블록, 벽돌, 샌드위치판넬, 시멘트판넬, 기타 _______ 특이사항:
	기타

약도

1차점검	점검일		점검기관				점검자	(인)
문제사항
점검자 견해	□ 1순위, □ 2순위, □ 3순위, 기타 :
조치사항	공사기간				시공주체
	공사내역				공사금액
특기사항

2차점검	점검일		점검기관				점검자	(인)
문제사항
점검자 견해	□ 1순위, □ 2순위, □ 3순위, 기타 :
조치사항	공사기간				시공주체
	공사내역				공사금액
특기사항

3차점검	점검일		점검기관				점검자	(인)
문제사항
점검자 견해	□ 1순위, □ 2순위, □ 3순위, 기타 :
조치사항	공사기간				시공주체
	공사내역				공사금액
특기사항

긴급점검	점검일		점검기관				점검자	(인)
문제사항
점검자 견해	□ 1순위, □ 2순위, □ 3순위, 기타 :
조치사항	공사기간				시공주체
	공사내역				공사금액
특기사항

[붙임 3] 수급자 자가가구 → 시･군･구(읍･면･동)

주 택 수 리 신 청 서
신청인	성 명			주민등록번호
	주 소		(전화번호 : )
	주 거 형 태		자가, 전세, 월세, 무상임대, 기타
	수급자의 형태		일반수급자, 조건부수급자, 기타
	가옥주 (가옥주가 있는 경우)	성 명
		주 소
		연락처
수리요청내용
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장･군수･구청장(읍･면･동장, 사업실시기관) 귀하
※ 구비서류 없음						수수료
						없음

[붙임 4] 사업실시기관 → 시･군･구

( )월 주거복지사업결과보고
연번	위탁대상 자가가구 등		수리내용 (주요내용요약)	공사기간	공사비용	비고 (공사 미실시)
	성 명	주 소
위와 같이 위탁하신 주거복지사업 결과를 보고합니다. 년 월 일 ◦ 사업실시기관명 : - 기관주소 : - 전화번호 : - 담 당 자 : - 대표자(사업주)명 : 시장 ･ 군수 ･ 구청장 귀하

[붙임 5] 위탁 대상 자가가구등의 규모와 예산액 산출(예시)

※  국민기초생활보장 주거급여액 중 현물급여 위탁 대상 자가가구 등의 규모와 예산액에 대한 산출방법을 예시로 작성한 것으로 시･군･구는 지역실정에 맞게 운영

① 당해년도 주거급여 대상 및 예산 규모

- 자가가구 등의 주거현금급여액 중 공제된 금액을 재원으로 함 : 315,000,000원(예시)

- 전체 현물급여 대상 자가가구 등 : 1,200가구(예시)

※ 집행에 적합한 과목으로 변경

② 지자체별로 자가가구 등에 대한 전면적인 주택상태 조사 및 평가 실시

③ 연차별 집수리계획(주거복지사업계획) 수립 및 확보재원 범위 내에서 집수리우선순위 결정

- 우선 순위에 따라 개별 대상가구의 집수리 필요항목 및 소요금액 파악하여

- 확보된 재원범위 및 상한액범위 내에서(상한액 초과는 추후 별도 검토)

- 개별 대상가구의 여건(환자 및 장애인가구, 노인가구 등)등을 감안

- 지역실정에 적합한 최종 대상 가구와 예산액을 확정

④ 집수리대상 가구 및 예산액 산정

- ’13년도 대상 가구 및 예산액 : 300가구 315,000,000원

- ’14년도 대상 가구 : 400가구

- ’15년도 대상 가구 : 500가구

⑤ 주거복지사업단과 일괄위탁

- 위탁내용 : 300가구 315,000,000원

※ 300가구에 대한 세부 명단 및 개별 가구 당 공사금액을 정하여 위탁

⑥ 주거복지사업실시

[붙임 6] 공사내용 확인서 및 만족도 조사서

공사완료(내역) 확인서 및 만족도 조사서
주 소						전화번호
세 대 주						가구원수
수선내역
수리기간	20 년 월 일부터 월 일까지 ( 일간)
수선금액 (견적서 붙임)	총액			사업비				본인 부담액
책임 시공업체
대 상 가 구 주 확 인
수 선 기 간	수 선 지원액		수 선 기술력		사업 참여자 성실도		기 타 요 구 사 항
매우만족	매우만족		매우만족		매우만족
만 족	만 족		만 족		만 족
보 통	보 통		보 통		보 통
불 만 족	불 만 족		불 만 족		불 만 족
매우불만족	매우불만족		매우불만족		매우불만족
최종수선완료 확인
20 . . .
주민번호				대상자 (서명 또는 인)
읍면동				담당자 (서명 또는 인)

		제4장 자활사업 지원체계

		서 식

─

서식번호	서 식 제 목	비 고
1	사회복지서비스 및 급여(결정, 변경･정지･중지･상실)통지서	공통서식
2	○○○ 시･군･구 자활사업 안내	가로서식
2-1	○○○ 시･군･구 복지서비스기관 안내	가로서식
3	가구별자활지원계획 수립 ( 차) 상담 통보서
4	자활사업 위탁의뢰서
5	자활사업 결정 상담 ( ) 통보서
6	자활사업 위탁결과 통보서
7	조건부수급자 자활사업 지정 통보서
8	자활사업 참가결과 통보서
9	([ ] 광역ㆍ[ ] 지역)자활센터 지정신청서
10	자활기업 인정서
11	자활사업 국고보조금 교부신청서	공통서식
12	자활근로사업 신청서
13	자활근로사업 선발･투입현황
14	자활사업근무상황부	가로서식
15	조건부수급자 접수대장
16	조건부수급자 관리대장

[자활서식 1호-공통서식]- 시･군･구                                                    [1면]

사회복지서비스 및 급여 [

□ 결정

] 통지서

□ 변경･정지･중지･상실

신

청

인

/

세

대

주

성  명

생년월일

전화번호

주  소

휴대전화

전자우편

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

조사심의결과

□ 신청결과

□적합

보 장 구 분

급여･서비스내용

보호대상자

생년월일

신청인과의 관계

보장기간

년    월    일  부터      년    월    일 까지

(월          시간 서비스 이용 가능)

안 내  및  유 의 사 항

□기초생활보장

□영유아보육･
유아학비

□한부모가족

□청소년한부모
자립

□장애인복지

□기      타

1.  귀하는 위와 같이 (□기초생활 보장, □영유아보육, □유아학비, □한부모가족, □청소년한부모자립, □장애인복지, □기타)대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2.  거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□ 장애인연금

1. 귀하는 위와 같이 장애인연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 입금금액 계좌번호(본인 및 배우자)는 아래와 같습니다.

입금금액 계좌번호	본 인
	배우자

3.  연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4.  다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

-  수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과, 장애등급 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우

-  변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼･이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

-  정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣ 또는 ｢치료감호법｣에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우

5.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 또는 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2면]

조사심의결과

□적합

□아동･
청소년

□ 특별지원청소년

1. 귀하는 위와 같이 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계		생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주 소				담당자
					연락처
지원내용

3.  거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□ 소년소녀가정보호비/그룹홈･가정위탁보호비/기타

1. 귀하는 위와 같이 아동･청소년복지 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2.  거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□노인복지

□ 기초노령연금

1. 귀하는 위와 같이 기초노령연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 입금금액 계좌번호(본인 및 배우자)는 아래와 같습니다.

지급예정 연금액
입금금액 계좌번호	본 인
	배우자

3.  연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4.  다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 반드시 신고하셔야 합니다.

-  수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우

-  변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼･이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

-  정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니하거나 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우

5.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 또는 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□ 기  타

1. 귀하는 위와 같이 노인복지 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2.  거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3면]

조사심의결과

□적합

□사회복지서비스
이용권(바우처)

1. 귀하는 사회복지서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 본인부담금 및 제공기관은 아래와 같습니다.

본인 부담금	금액 원 본인부담금납부계좌 :	제공 기관	※ 이용안내문 참조

3.  사회복지서비스 이용권(바우처)카드 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 아래의 사업별로 납부기간 내에 입금해야만 익월부터 서비스를 이용할 수 있습니다. 매월 서비스를 받기위해서는 지정된 기일 내에 본인부담금을 납부하셔야 합니다.

-  노인돌봄종합서비스,장애인활동보조지원사업 : (1차 납부 기한) 매월 15일~27일, (2차 납부 기한) 익월 1일~10일까지. 이 경우 납부 익일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

-  산모･신생아도우미지원사업 : 카드 수령봉투에 인쇄된 납부계좌 또는 위 본인부담금 부분에 인쇄된 납부계좌로 서비스 이용 2일전까지 납부하셔야 합니다.

- 이외의 사업은 제공기관에 별도 납부하셔야 합니다.

4.  서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

5.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□부적합

보장 구분

급여･서비스내용

부적합사유

□ 소득인정액이 선정기준액을 초과   □ 부양의무자 부양기준 초과

□ 기타(                        )

안  내

1.  귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 사회복지서비스･급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다.

2.  이후 소득･재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회복지서비스ㆍ급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회복지서비스･급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.

□ 변경･정지･중지･상실

□변 경

일  자

년    월    일 부터

내용

사  유

□ 소득･재산･근로능력 변동

□ 가구원의 사망･출생･현역입대･교정시설 수용 등의 가구원 변동

□ 가구원의 전･출입 등 거주지 변동 등

□ 기타(            )

□정 지

일  자

년    월    일 부터

내용

사  유

□ 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니한 자

□ 금고 이상의 형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 경우

□  금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣ 또는 ｢치료감호법｣에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우

□ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우

□ 해외체류기간 180일 이상

□ 기타(            )

□중 지

일  자

년    월    일 부터

내용

사  유

□ 소득･재산 등 선정기준 초과   □ 부양의무자의 부양사실 확인(부양기준 초과)

□ 시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 해외체류기간 90일 이상

□ 보호대상자의 급여 중지 요청   □ 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피

□ 기타(            )

□상 실

일  자

년    월    일 부터

내용

사  유

□ 사망                □ 국적상실           □ 국외이주

□ 소득･재산 등 선정기준 초과

□ 장애등급의 변경으로 중증장애인 미해당     □ 기타(            )

[4면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회복지서비스 및 급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

2) 영유아보육･유아학비 : 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 구두 또는 서면으로 시장･군수･구청장에게 신청

3) 한부모가족 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 서면으로 시장･군수･구청장에게 신청

4) 장애인복지 : 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장･군수･구청장에게 신청

5) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 기초노령연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

7) 노인돌보미, 장애인활동보조 : 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 시장･군수･구청장에게 신청

8) 산모신생아도우미지원 : 결정을 통지받은 날로부터 20일 이내 보건소장을 거쳐 시･도지사에게 신청

9) 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢민원사무처리에 관한 법률｣ 제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

년      월      일

담   당   자 : 직급            성명

문의 전화번호

특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[5면]
기초생활보장 조건부수급자 결정
조건부수급자	대상자	세대주와의 관계	성 명	생년월일	구 분
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
	특이사항	□ 가구원 일부보장( ) □ 조건부수급자( ) □ 기타( )
	보장 안내	◦ 상기가구원은 근로능력･가구여건･취업상태 등이 기준에 해당하여 조건부수급자로 결정되었음을 통보합니다. ※ 조건부수급자는 일할 수 있는 수급자 중 자활노력을 조건으로 선정된 수급자임 ◦ 조건부수급자로 결정된 가구원은 결정된 날부터 7일 이내 가구별자활지원계획 수립을 위해 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터)에 방문하여 사회복지담당공무원과 상담하셔야 합니다.(전화상담도 가능) ◦ 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 본인의 생계비를 지급받지 못하게 되므로, 불가피한 사유(건강문제 등)가 있는 경우 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터)에 반드시 그 사유를 제시하여야 합니다.
1. 조건부수급자란 ｢국민기초생활 보장법｣ 제9조제5항에 근거하여 근로능력 있는 수급자 중 자활사업에 참가할 것을 조건으로 생계비를 지급받는 수급자를 말합니다. 2. 가구별 자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 생계급여 조건을 이행하지 않았으므로 본인의 생계비가 중지될 수 있습니다.(법 제30조제2항) ※ 당초 제시된 조건을 이행한 경우 생계비가 다시 지급됩니다.
읍･면사무소 또는 동 주민센터 조건부수급자, 차상위자활근로자 자활사업실시기관 자활사업참여 (7일 이내 방문･전화상담) 보고 시･군･구 자활사업의뢰
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[자활서식 3호] 조건부수급자 상담불응시 상담요구통보서 (읍･면･동)

<시･군･구 보관용>						담 당		기관장
가구별자활지원계획 수립 ( )차 통보서
성 명				주민등록 번 호		전화 번호
주 소
1. 상기 자는 국민기초생활보장법 제9조제5항 및 시행령 제11조제2항의 규정에 의한 조건부 수급자로서 ( 년 월 일)까지 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응해야 함에도 불구하고 현재까지 방문 및 전화상담 등에 응하지 아니하였습니다. 2. 따라서 상기 자에 대하여 ( 년 월 일)까지 상담에 응하도록 하고 동 기간내 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 아니할 경우 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있음을 알리는 통지서를 발부하고자 합니다. 년 월 일 소속 : 직급 : 성명 : (서명)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

<조건부수급자용>  ※ 통장(이장) 등을 통해 조건부수급자에게 즉시 전달되도록 조치

가구별자활지원계획 수립 ( )차 통보서
성 명		주민등록 번 호		전화 번호
주 소
1. 귀하께서는 국민기초생활보장법 제9조제5항 및 시행령 제11조제2항의 규정에 의거, 자활사업에 참가하는 것을 조건으로 생계급여가 지급되는 조건부수급자로 결정･통지된 바 있습니다. 2. 따라서 ( 년 월 일)까지 ( )기관에 방문하여 참여할 구체적인 자활사업을 결정해야 함에도 불구하고 현재까지 상담에 응하지 아니한 바, ( 년 월 일)까지는 읍･면･동사무소에 방문(전화상담)하여 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하시기 바랍니다. 3. 만약 상기 기한내에 상담에 응하지 아니할 경우 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있음을 알려드립니다. 불가피한 사유가 있는 경우 그 사유를 제시할 경우 1회에 한하여 3일내 상담일정을 연기할 수 있습니다. 년 월 일 담당자 : 직명 성명 : 시･군･구청장 □ 문의전화 : 담당기관 : ( )시･군･구청

[자활서식 4호] (시･군･구 → 자활사업실시기관)

자활사업 위탁의뢰서 □ 위탁기관명 :
연번	성명	주민등록번호	주소	전화번호	위탁사업명	의 견
국민기초생활보장법 시행령 제12조 제1항의 규정에 의거, 조건부수급자에 대하여 귀 기관에서 실시하는 자활사업에 위탁하고자 하니 적합한 사업내용･일정 등을 결정하여 통보하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 ( ) 시･군･구청장 ( ) 기관장 귀하

[자활서식 5호] 자활사업 결정상담통보서(자활사업실시기관)

<자활사업실시기관 보관용>

					담 당		기관장
자활사업 결정 상담 ( )차 통보서
성 명			주민등록 번 호		전화 번호
주 소
1. 상기 자는 국민기초생활보장법 제9조제5항 및 시행령 제11조제2항의 규정에 의한 조건부 수급자로서 ( 년 월 일)까지 참여할 구체적인 자활사업을 결정해야 함에도 불구하고 현재까지 방문 및 전화상담 등에 응하지 아니하였습니다. 2. 따라서 상기 자에 대하여 ( 년 월 일)까지 상담에 응하도록 하고 동 기간내 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 아니할 경우 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있음을 알리는 통지서를 발부하고자 합니다. 년 월 일 소속기관 : 직급 : 성명 : (서명)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

<조건부수급자용>  ※ 조건부수급자에게 즉시 전달되도록 조치

자활사업 결정 상담 ( )차 통보서
성 명		주민등록 번 호		전화번호
주 소
1. 귀하께서는 국민기초생활보장법 제9조제5항 및 시행령 제11조제2항의 규정에 의거, 자활사업에 참가하는 것을 조건으로 생계급여가 지급되는 조건부수급자로 결정･통지된 바 있습니다. 2. 따라서 ( 년 월 일)까지 ( )기관에 방문하여 참여할 구체적인 자활사업을 결정해야 함에도 불구하고 현재까지 상담에 응하지 아니한 바, ( 년 월 일)까지는 본 기관에 방문(전화상담)하여 가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하시기 바랍니다. 3. 만약 상기 기한내에 상담에 응하지 아니할 경우 조건불이행으로 생계급여가 중지될 수 있음을 알려드립니다. 불가피한 사유가 있는 경우 그 사유를 제시할 경우 1회에 한하여 3일내 상담일정을 연기할 수 있습니다. 년 월 일 담당자 : 직명 성명 : (자활사업실시기관) 장 □ 문의전화 :

[자활서식 6호] (자활사업실시기관 → 시･군･구)

자활사업 위탁결과 통보서
연번	성명	주민등록 번 호	주소	조건제시내용			비고 (의견)
				사업명	사업내용	실시기간
국민기초생활보장법 시행령 제12조 제1항의 규정에 의거, 귀 기관에서 위탁 의뢰한 조건부수급자에 대한 자활사업을 위와 같이 결정하여 통보합니다. 년 월 일 자활사업실시기관명 : 기관주소 : 전화번호 : 담 당 자 : (서명 또는 날인) 사업주명 : (서명 또는 날인) 시･군･구청장 귀하

[자활서식 7호] (시･군･구 → 조건부수급자)

조건부수급자 자활사업 지정 통보서
수급자	세대주명			주민등록번호
	주 소			전 화 번 호
조건부 수급자	성 명			주민등록번호
	자활사업명
	사업내용
	실시기간
	실시기관	기관명			전화번호
		주 소
1. 국민기초생활보장법 제9조 제5항 및 시행령 제11조 규정에 따라 귀하의 근로능력･자활욕구 등을 감안하여 위와 같은 가구별 자활지원계획을 수립･통보하여 드리니, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다. 2. 만약 조건부수급자가 정당한 사유없이 조건을 이행하지 않거나 조건이행을 거부하는 경우, 법 제30조 제2항의 규정에 따라 이행할 때까지 본인의 생계급여의 일부 또는 전부가 중지될 수 있음을 알려드립니다. 년 월 일 담당자 : 직명 성명 문의전화번호 : 담당기관 : ( )시･군･구청 시･군･구청장 (인)

[자활서식 8호] (자활사업실시기관 → 시･군･구)

자활사업 참가결과 통보서
연번	성명	구분1)	주민 번호	전화 번호	사업명	참가현황		조건이행여부
						근로일수2)	임금 지급액	불이행	불이행 최종일	의견
		예) 조건부 수급자				( )
						( )
						( )
						( )
						( )
		예) 비조건부 수급자				( )		기재 불필요
						( )
						( )
						( )
						( )
국민기초생활보장법 시행령 제12조 제2항의 규정에 의거, 우리 기관에서 위탁 의뢰받은 조건부수급자의 조건이행여부 등 자활사업 참가 결과를 통보합니다. 년 월 일 자활사업실시기관명 : 기관주소 : 전화번호 : 담 당 자 : (서명 또는 날인) 사업주명 : (서명 또는 날인) 시･군･구청장 귀하

※ 1. 구분 : 조건부수급자, 비조건부수급자(근로무능력, 조건부과제외자), 자활급여특례자
2. 근로일수 중 주차, 월차는 괄호 안에 일수를 기재

[자활서식 9호]
([ ] 광역ㆍ[ ] 지역)자활센터 지정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.
접수번호		접수일		발급일		처리기간	30일
신청인	기관명	설립 연월일
주소	전화번호
대표자 성명	생년월일
자활센터 (지역ㆍ광역)	명칭
소재지
규모
자산 총액	전문인력 수
광역자활센터	시도단위 복지사업 경험	[ ] 있음	[ ] 없음
지역자활센터	지역자활센터 경험	[ ] 있음	[ ] 없음
｢국민기초생활 보장법｣ 제15조의3[제16조] 및 같은 법 시행규칙 제26조의2제1항[제27조제1항]에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
신청인(대표자) 제출서류	정관 사본(법인인 경우만 해당합니다) 1부 사업계획서 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서
처리 절차
1. 광역자활센터
	신청서 작성			‣	접수 및 검토 (시ㆍ도, 특별자치도)		‣	지정 (보건복지부)		‣	지정서 발급
	신청인				처리기관			처리기관
2. 지역자활센터
	신청서 작성		‣	접수 (특별자치도 ㆍ시ㆍ군ㆍ구)		‣	검토 (시ㆍ도, 특별자치도 ㆍ시ㆍ군ㆍ구)		‣	지정 (보건복지부)		‣	지정서 발급
	신청인			처리기관			처리기관			처리기관
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

[자활서식 10호]

제      호

자 활 기 업  인 정 서

자  활  기  업  명 :

지원 지역자활센터 :

주             소 :

위 자활기업을 국민기초생활보장법 제18조 및 동법시행규칙제31조 및 제32조 규정에 의한 설립･지원대상 자활기업으로 인정합니다.

년      월      일

○ ○ 시･군･구청장

[자활서식 11호] - 공통서식

자활사업 국고보조금 교부신청서
명 칭			대표자
소재지
보조사업의 목적
보조사업의 내용
보조사업의 소요경비
총소요액	국고보조	지방비부담	자체부담	기 타
보조사업의 기간	. . . ~ . . .
사업계획서	별 첨
보조금의예산 및 관리에 관한 법률 제16조의 규정에 의거, 위와 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 200 . . . 신청자(기관명 및 대표자) (인) 보건복지부장관 귀하

※  자활근로, 지역봉사에 대한 국고보조금 교부신청은 별도로 구분하여 신청함(국고보조금 교부도 각각 별도로 교부함)

[자활서식 12호]-차상위 계층

자활근로사업 신청서

접수번호
성 명								남, 여		주민등록번호			-
주 소										연락전화번호
주요 이력 사항	최종학력 및 전공					학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
	자격 면허	1. 2. 3.
	취업 관련	①실직 ②미취업			실업 기간		년 월		전직업		회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
기타 사항	주거상태			자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
	가구총소득			월 만원				가구재산상황			부동산 백만원, 동산 백만원
	건 강			양호 불량 (불량사유 : )
	장애 유무			있음 없음 (장애 유형 및 등급 : )
희 망 자활근 로사업	업그레이드형 ① ② ③
	취로형 ① ② ③
기타 사항 기술 (본인)
여타 공공근로 또는 취로사업 참여여부					참여사업							기 간
												~
												~
												~

[자활서식 13호]-자활사업실시기관용

자활근로사업 선발･투입현황

(단위 : 천원)

성 명	구 분	주민등록번호	참여사업	참여기간(예정)	일 당	비 고

※ 구분란에는 자활급여특례자, 조건부수급자, 차상위계층으로 구분함.

[자활서식 15호] (자활사업실시 기관용)

조건부수급자 접수대장

일련 번호	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	전 화 번 호	조 건 부 수급자유형	의 뢰 받은날	위 탁 결정여부
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

[자활서식 16호] (자활사업실시기관용)

조건부수급자 관리대장

관리번호 ( )
조건부 수급자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소			전화번호
상담	□ 상담 □ 상담불응			상담일자
	내 용
생계 급여 조건 제시 내용	사업내용
	실시기간
	실시기관	※ 실시기관이 별도로 있는 경우 기재			전화번호
					주소
조건 이행 여부	이행여부	□ 이행 □ 불이행
	불 이 행 결정일자	※ 조건불이행 요건이 충족된 최종 일자 기재
	사 유	※ 조건불이행한 날 및 사유를 모두 기재
생계급여 중지여부	□ 중지	중지일자
당초 제시된 조건 이행 여부	□ 재이행	이행일자
		사업내용	□ 동일 □ 변경 ( ) ※ 동일 실시기관내 사업내용만 변경된 경우 (예) 자활기업 사업은 동일하나 집수리도우미사업 → 간병도우미사업