[서식 1] 공모 신청서

지역자활센터 유형 및 기능 다변화 시범사업 공모 신청서

신청사업	□ 지역자활센터 유형 다변화 시범사업 □ 지역자활센터 기능 다변화 시범사업 ※ 해당 분야에 표시
선택유형 (기능 다변화 사업만 작성)	□ A형(사회서비스사업형) □ B형(시장진입사업형) □ C형(일자리연계형) □ D형(사회통합사업형) □ 기타(특화사업 개발) ※ 해당 유형 모두 표시
모법인
신청기관	(시·도) (시군구) (지역자활센터)
주 소	(우)
전화번호
ＦＡＸ
E-mail
사업총괄 책임자	직 위		성 명
	휴대폰		E-mail
사업실무 책임자	직 위		성 명
	휴대폰		E-mail
첨부서류	1. 사업계획요약서(사업별) 2. 사업계획서(사업별) 3. 모법인 동의서(유형 다변화) 4. 지역자활센터 협의서(기능 다변화)

2015년     월     일

수행기관명 : ○○○지역자활센터	직 인

[서식 2] 사업계획 요약서(유형 다변화)

사업계획 요약서(1page)

기관명

구 분	주요 내용	비 고
사업목적 (필요성)
과거 성과를 반영할 수 있는 관련 실적
지역사회자원 동원 및 활용 계획
향후 계획
위기관리 계획

[서식 3] 시범사업 계획서(유형 다변화)

지역자활센터 유형 다변화

시범사업 계획서

2015. 12

○○○ 지역자활센터

사업 추진 필요성

○ 현황 및 문제점

※ 지역 및 센터 일반 현황, 센터 운영상 문제점 등

○ 필요성

과거 성과 관련 실적

○ 사회적경제 관련 교육 실적(종사자, 참여자)

※ 교육 건수, 교육 인원, 교육기간(시간), 교육주제 등

※ 기간에 상관없이 관련 실적 모두 작성

○ 주민자치회의(사업단 대표 회의 등) 운영 실적 및 내용

※ 최초 구성연도, 연간 운영 횟수, 구성원 등

○ 자활공제협동조합 운영 실적 및 내용

※ 최초 구성연도, 현재 조합원수, 현재 출자액규모 등

○ 사회적경제 관련 지역사회자원 연계 실적

※ 협약기관명, 협약일, 협약내용 등

○ 2014년 자활근로사업단 매출 실적 및 집행 현황

※ 사업단별 총매출액, 매출적립금 조성액, 분야별 사용액,

수익금 분야별 사용액, 잉여수익금, 반납액 등

○ 2014년 내일키움통장 가입자 현황

※ 가입자수, 전체 참여자(실인원) 대비 비율

○ 2015년 자활근로사업단 운영 현황

※ 사업단명, 현재 참여인원, 현재 매출총액

지역사회자원 동원 및 활용 계획

○ 인적 자원 활용 계획

○ 물적 자원 활용 계획

○ 지역사회 기여

향후 계획

○ 발기인 및 조합원 예정자 명부

※ 현재 소속, 직책, 조합원 종류(직원, 후원자, 자원봉사자)

○ 2016년 자활근로사업단 운영 계획

※ 사업단명, 사업종류, 사업유형, 참여자 수 등

○ 자활근로참여자 성과급 배분 계획

※ 수익금 대비 비율 등

○ 조합원 교육 및 확대 계획

○ 사업 추진 일정

※ 협동조합의 5～10년 장기 운영 계획

○ 비즈니스모델(개발 계획)

※ 사회적협동조합 수익 창출을 위한 비즈니스모델(개발 계획)

□ 향후 계획

○ 위기관리 계획(필수 기재)

※ 매출저조, 참여자 수급 저조, 경영 위기 등의 문제 발생 시 대응방안

□ 기 타

○ 기타

[서식 4] 사회적협동조합 전환 동의서(유형 다변화)

사회적협동조합 전환 동의서

내용	사업명	지역자활센터 유형 및 기능 다변화 시범사업
	사업내용	○○지역자활센터 사회적협동조합 전환
동 의 기관	법인명
	법인번호
	법인주소
	대표자
대 상 기관	센터명
	사업자등록번호
	센터주소
	센터장
본 법인은 보건복지부로부터 지정받은 상기 지역자활센터의 사회적협동조합 전환 추진에 따라 지정서 반납 등 향후 조합의 민주적·독립적 운영에 적극 협조할 것을 동의합니다. 2015년 월 일
법인명 대표자명			(인)
보건복지부장관 귀하

[서식 5] 사업계획 요약서(기능 다변화)

사업계획 요약서(1page)

기관명

구 분	주요 내용	비 고
사업목적 (필요성)
사업내용 및 목표
주요 사업 대상
지역자활센터 협의 체계 구축 방안
성과목표
사업효과
추진 일정

[서식 6] 시범사업 계획서(기능 다변화)

지역자활센터 기능 다변화

시범사업 계획서

2015. 12

○○○ 지역자활센터

사업 추진 필요성

○ 현황 및 문제점

○ 필요성

사업 개요

○ 2016년 자활근로사업단 운영 계획

○ 사업추진체계 및 방식

○ 지역자활센터 협의 체계 구축 방안

○ 사업 추진 일정

사업 목표

사업 추진에 따른 효과

○ 자활성과

○ 지역자활센터 역할 증대

○ 지역사회 기여

○ 기타

□ 기 타

○

[서식 7] 시범사업 참여 협의서(기능 다변화)

시범사업 참여 협의서

내용	사업명	지역자활센터 유형 및 기능 다변화 시범사업
	사업내용	지역자활센터 기능 다변화
협의자	센터명
	사업자등록번호
	센터주소
	센터장	(서명 또는 인)
협의자	센터명
	사업자등록번호
	센터주소
	센터장	(서명 또는 인)
협의자	센터명
	사업자등록번호
	센터주소
	센터장	(서명 또는 인)
협의 당사자는 보건복지부 「지역자활센터 유형 및 기능 다변화 시범사업」중 기능 다변화 시범사업에 지역 내 센터의 공동 또는 일부 참여를 협의하며 이를 확인합니다. 2015년 월 일
○○지역자활센터 센터장명			(인)
보건복지부장관 귀하