※ 전체순번, 지역, 지역순번은 재단에서 기재

전체순번
지역
지역순번

2011년도 저소득층 에너지효율개선사업

시공업체 신청서

Ⅰ. 업체현황

업체명(상호)
사업자등록번호				대표자명
등록업종				등록연월일
주 소	( - )	전화번호		Fax
담당자	(인)	담당자 연락처	e-mail
			휴대전화

※ 사업자등록증 사본 첨부

Ⅱ. 신청지역

시․도		시․군․구		비 고	□ 신청지역 업체 □ 지역 외 업체

※ 비고(지역 업체 여부)는 재단에서 기재

Ⅲ. 에너지효율개선사업 수행경험

수행경험 유무	□ 경험 있음 □ 경험 없음	수행 횟수	총 회
수행연도	시행기관(갑)명	지원가구 수	총 사업비
			원
			원
			원

※ 수행경험이 있을 시, 해당 공사의 계약서 첨부(계약서 미첨부 시 해당 경력은 인정하지 않음)

Ⅳ. 유사 사업(관급공사만 해당) 수행경험(최근 3년간)

수행경험 유무	□ 경험 있음 □ 경험 없음	수행 횟수	총 회
수행연도	관계기관(갑)명	총 사업비	사업내용
		원
		원
		원

※ 수행경험이 있을 시, 해당 공사의 계약서 또는 실적증명서 첨부(해당 서류 미첨부 시 상기 경력은 인정하지 않음)

Ⅴ. 사업수행인력(상시고용직원만 해당)

성명	건축 관련 자격증 취득 유무	자격증 종류	자격 취득일	발급기관	본 사업 관련 주요 경력
	□ 있음 □ 없음
	□ 있음 □ 없음
	□ 있음 □ 없음
	□ 있음 □ 없음

※ 상기 기재한 인력이 상시고용자임을 증명하기 위하여 당사의 고용보험가입자 목록 또는 지자체담당자의 고용확인서를 택일하여 첨부(해당 서류 미첨부 시 상기 인력은 사업수행인력으로 인정하지 않음)

※ 상시고용직원이 건축 관련 국가공인 자격을 취득한 경우, 해당 자격증의 사본 첨부(자격증 사본 미첨부 시 해당 자격은 인정하지 않음)

Ⅵ. 직전년도 매출액 및 국세, 지방세 납부 현황

연도	매출액	국세 납부 여부	지방세 납부 여부
2010	원	□ 완납 □ 체납	□ 완납 □ 체납

※ ① 매출액을 증명하기 위하여 부가세과세표준증명 첨부, ② 국세, 지방세 납부여부를 증명하기 위하여 국세 완납 증명서, 지방세 완납 증명서 첨부(해당 서류 미첨부 시 상기 매출액, 납세 증명은 인정하지 않음)

Ⅶ. 건축(시공) 관련 봉사활동 실적(최근 3년간)

수행연도	관계기관	기간(횟수)	내용
		회
		회
		회

※ 봉사활동을 증명할 수 있는 관계기관의 확인서 첨부(확인서 미첨부 시 봉사활동 실적으로 인정하지 않음)

Ⅷ. 사업 참여 취지

상기와 같이 2011년도 저소득층 에너지효율개선사업의 시공업체를 신청합니다.

신 청 일: 2011년    월    일

업 체 명:                  (직인)

한국에너지재단 이사장 귀하