[서식 1]

예비자활기업 지정 신청서

신청기관	기 관 명							대 표 자 명
	담 당 자							연 락 처			(유선) (휴대폰)
	기관 주소
신청사업단	사업단명							사업단 운영개시일자			년 월 일
	사업단 주소
	사업분야(업종)							사업자등록번호
	사업자등록 형태		□개인사업자 □주식회사 □유한회사 □협동조합 □센터 지점사업자 □센터사업자에 종목추가 □기타( )
	사업자등록 상 대표자 명							대표자와 센터와의 관계			예) 센터장, 종사자, 참여자
	현재 참여인원 및 수급유형		예비자활기업 명 / 수급자( 명), 차상위( 명)
	향후 창업예정인원 및 수급유형		창업예정 명 / 수급자( 명), 차상위( 명)
사업성과	구분 (단위:원)	총사업비	인건비		사업비		매출액		매출적립금			수익금		수익잉여금
	2017년
	2018년
	합 계	0	0		0		0		0			0		0
	구분 (단위:원)	참여 실누계 인원		적립 자활기업 창업자금		1인당 월평균 매출액				1인당 월평균 수익잉여금			1인당 월평균 자립성과금 지급액
	2017년	명
	2018년	명
	합 계	명		0
위와 같이 2019년 상반기 예비자활기업 지정 신청서를 제출합니다. 2019년 월 일 신청기관 : 대표자 : (인) 보건복지부장관 귀중

[서식 2-1]

사업 계획 요약서(간략하게 서술요망)

구 분	주요 내용	비 고
기관 및 사업단명		* 별도 별지 활용가능
추진 배경	○	〃
추진 계획	○	〃
사업내용	○	〃
사업예산	○ 사업예산 : 총 원	〃
자활기금 지원계획	○ 자활기금 지원규모, 시기, 용도 등
사업목표	○ 계량적 성과목표(예 : 일자리 **개 창출 등) ○ 정성적 성과목표(예 : 수요자 만족도 제고)	〃
향후 추진일정	○	〃

[서식 2-2]

사업 수행기관 현황 요약서(간략하게 서술요망)

구 분	주요 내용	비 고
기관 및 사업단명
유사사업 추진실적	○ ※ 최근 3년간 유사한 사업 추진 실적 기재
수행인력	○ ※ 제안사업 관련 전문가 및 사업 수행인력
경영 지원 확보 방안	○ ※ 예비자활기업의 경영 지원을 위한 외부 자원 연계 방안
예산 확보 및 운용계획	○ ※ 사업 운영을 위한 예산 확보 및 세부 운용 계획
취·창업 전략	○ ※ 사업 참여자에 대한 취업·창업 전략

[서식 2-3]

예비자활기업 사업계획서

※ 사업계획서의 제시된 목차를 준수하여 예비자활기업 운영 및 자활기업 창업계획을     구체적으로 개조식으로 기재

Ⅰ. 개요

※ 수행하고자 하는 사업과 관련되는 사회·경제 상황 및 문제점, 전망 및 사업 제안          목적 및 배경 등에 관하여 기술하고 사업추진의 필요성을 개조식으로 기술

1. 현  황

※ 사업 수행 지역 및 기관 현황

2. 추진배경

※ 전망 및 제안목적, 배경

Ⅱ. 사업 추진계획

1. 사업 필요성

2. 인력운용 계획

3. 참여자 교육 지원 계획

4. 참여자 취·창업 지원 계획

5. 매출 증대 계획

6. 외부자원 연계 방안

7. 사업수행을 위한 역할분담

역 할	담당자			참여인력(명)	비고
	성명	직위	주요업무
예산총괄	홍길동	대표		oo
행정총괄

8. 예산 확보 계획

9. 예산 집행 계획

※ 지역자활센터 자활근로사업단 세입, 세출계정에 따라 기재

(단위 : 천원)

구분		산출근거	금액	비고
총 계
인건비	급여
	실비
	제수당
	사회보험료
	소 계
사업비	자재비
	운영비
	·
	·
	·
	소 계

10. 자활기금 지원 계획

※ 지자체의 자활기금 지원 계획을 확인 후 지원규모, 시기, 용도, 상환계획 등을 구체적으로 기재

Ⅲ. 자활기업 창업 계획

※ 자활기업 창업 시기, 참여인원 수 및 구성, 예정지 등 계획을 기재

Ⅳ. 추진일정

Ⅴ. 기타

※ 기타 사업추진에 필요한 내용을 기재