[양식-1] 취업확인서

성명
성별	남( ) / 여( )	연령		만( )세
주소
취업처명		업종
업체주소	사업등록번호 : 대표자 성 명 : 주 소 : 전 화 번 호 : 업체규모(근무자 수) :
월급여	( )만원	취업일자
		퇴직일자
주당근무시간	주( )시간 / 총 ( )시간
4대보험 가입여부	□ 건강보험(노인장기요양보험포함) □ 국민연금 □ 고용보험(★고용보험 사업장관리번호 : ) □ 산재보험
확인자 성명			확인자 전화번호(H.P)
상기인은 ( )년 ( )월 ( )일부터 현재까지 근무 중임을 확인합니다. 년 월 일 회사명 : 대표자 : (직인) 용 도 : 기관제출용

※ 고용보험 사업장관리번호 확인 : 취업처의 주소지를 관할하는 근로복지공단이나 고용지원센터에서 전화로 확인 가능

[양식-2] 사례관리 체계화수준 체크리스트

영역	평가내용			점수	해당여부		평가자료 (모두제출)
					Y	N
목표대비 이행	(성실입력) 자활정보시스템에 평가대상의 사례관리 내용을 시의적절하게 충실히 입력하였다. ※ 평가기준 : 기본면접지, 자활사정지			2점			없음 (자활정보시스템으로 대체)
수행인력 및 사례회의	수행 인력	전문성	(수행인력 1년 이상 근속여부) 센터 내 사례관리담당자가 1년 이상 근속하고 있다.	0.5점			① 조직도 ② 재직 · 경력증명서 ※ 담당업무 및 근속기간 반드시 명시
			(외부회의 참석여부) 센터 내 사례관리담당자가 통합사례관리 고용복지+ 등의 외부회의를 참석하고 있다.	0.5점			① 내부결과보고 결재문서 ※ 출장내용 및 회의내용 등을 포함
		(보건복지부 지정 교육이수여부) 사례관리담당자의 역량강화를 위해 지정된 사례관리 관련 교육을 연 2회 이상 참석하도록 하고 있다.		1점			① 내부결과보고 결재문서 또는 교육 이수증(수료증)
	사례 회의	(내부 사례회의 건수) 센터 내부 사례(조정)회의를 월 2회 이상 진행함으로써 참여자들의 욕구를 조사하고 서비스를 연계하는 등 자활을 돕고 있다.		0.5점			① 사례(조정)회의 결과보고서 ※ 최소 24건의 결과보고서를 제출 하여야 하며, 하루 2번의 사례 회의가 이루어진 경우에는 1회 만 인정 가능
		(내부 사례회의 외부전문가 참석여부) 내부 사례회의에 외부전문가를 연 2회 이상 초빙하여 함께 진행하고 있다.		0.5점			① 외부전문가 참석확인서 ② 외부전문가 이력서·프로필
	우수 사례	(사례공모 참여여부) 중앙자활센터 및 보건복지부 등 우수사례공모에 참여하고 있다.		1점			① 공모신청 공문 ② 내부결과보고 결재문서 ※ 중앙자활센터 주관 공모의 경우 증빙서류 제출 불필요
		(우수사례 선정여부(중앙·지자체 포함)) 보건복지부 및 중앙자활센터를 통한 사례공모 후 우수사례로 선정 된 적이 있다.		1점			① 우수사례선정 증빙서류 ※ 중앙자활센터 주관 공모의 경우 증빙서류 제출 불필요

[양식 3] 후원금수입 및 지출결과보고서

□ 수입

1. 후원금 수입명세서

순번	발생일자	후원금종류	후원자구분	내역	금액	비고

2. 후원금품 수입명세서

순번	발생일자	후원금품종류	후원자구분	내역	품명	수량/단위	상당금액	비고

□ 지출

3. 후원금 지출명세서

순번	사용일자	후원금종류	후원자구분	지출내역	금액	비고

4. 후원금품 지출명세서

순번	사용일자	후원금품종류	후원자구분	지출내역	품명	수량/단위	상당금액	비고

※ 상기 내용 작성 후 해당내용을 확인할 수 있는 증빙서류를 함께 제출하여야 함

[양식-4] 지역특화사업(신규사업노력시도 포함)

1. 사업명	<사업명>
2. 사업목적	<사업목적>, <사업수행주체>, <사업대상자> 등
3. 사업특성	<지역 및 사업대상자의 특성>, <지역 적합도>, <사업내용의 차별성> 등
4. 사업기간	<사업기간>
5. 주체 및 연계기관	<외부전문가 활용내용>, <지역 내 자원연계내용> 등
6. 사업의 주요내용	<사업기획의도>, <사업추진체계>, <주요 사업내용> 등
7. 평가 및 결과활용★	<사업추진성과>, <자활사업 기여도>, <향후 발전가능성> 등
8. 추가 제출서류	1. 2. ※ 프로그램 운영일지, 과정기록지 등 수행 관련 자료 함께 제출(미제출시 불인정)

년      월       일

○○ 지역자활센터장  (직인)